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Plan général du Cours sur la Douleur et son traitement

Programe du cours

DOULEURS SANS FRONTIERES PROGRAMME DE FORMATION (Médecins) « PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR ET DES SYMPTOMES CHEZ LES PERSONNES ATTEINTES PAR LE VIH OU LE SIDA AU CAMBODGE » 2005-2009

Projet financé par : Le Fonds mondial 4

MODULE 1

Physiopathologie de la douleur aiguë et chronique (3jours)

1 Objectifs : * Discussion sur la définition de la douleur * Définir la notion de la douleur aiguë versus douleur chronique. La douleur par excès de nociception, par désafférentation La douleur sine materia, psychogène, La douleur séquellaire ou la douleur évolutive La douleur iatrogène * Décrire les mécanismes neurophysiologiques des voies de la douleur * Connaître les différentes structures anatomiques impliquées * Donner les bases de la neurotransmission : principaux neurotransmetteurs * Connaître les modalités d’évaluation de la douleur. * Connaître les points d’impact des traitements antalgiques sur les voies de la douleur

2. Programme théorique * Insister sur le gate control system et les mécanismes inhibiteurs * Comparer point par point douleur aiguë et douleur chronique * Donner des exemples concrets de · douleur chronique (douleurs ORL, douleurs articulaires) · douleurs neurogènes post thérapeutiques polynévrites et multinévrites · douleurs aiguës (colique, méningites aiguë, a lithiasique) · douleurs iatrogènes · répercussions affective et émotionnelle · notion d’effets placebo et nocebo

3. Ateliers * Etablir un tableau des différences entre douleur aiguë et douleur chronique * Dessiner les voies de conduction de la douleur et de leur contrôle. * Mise en pratique des techniques d’évaluation de la douleur. * Etablir les points d’impact des médicaments et des techniques non médicamenteuses de traitement de la douleur * Montrer comment conduire un entretien avec le patient douloureux chronique * Etablissement d’un agenda de la douleur (par exemple) 4. A savoir * Bien connaître les syndromes douloureux chroniques * Bien utiliser les techniques non médicamenteuses, les reprises d’activité et l’apprentissage de « comment vivre avec cette douleur » * Connaître les traitements médicamenteux * Définir une stratégie de traitement * Envisager des objectifs simples et réalistes avec le patient * Placebo-nocebo

5 Evaluation des connaissances

Douleur nociceptive et neurogène (2 jours) Les co-analgésiques

1. Objectifs * Différencier cliniquement et physiopathologiquement les concepts des douleurs nociceptives et neurogènes.

2. Programme théorique * Détailler leurs symptomatologies propres. * Pour chaque douleur, élaborer les stratégies thérapeutiques en expliquant chaque classe de médicament * Connaître les principes actifs de chaque molécule et leurs noms génériques. * Connaître les principaux effets secondaires des traitements. * Connaître la notion placebo-nocebo. * Expliquer la notion de co-analgésie, déterminer l’intérêt des traitements utilises * Savoir prescrire une ordonnance simple.

3. Atelier * Un participant mime une douleur nociceptive aiguë de son choix * Un autre mime une douleur neurogène * Partage du travail en groupe : Les différences et similitudes sont reprises en petits groupes * Attitude clinique et thérapeutique reprise en groupe

4. A savoir * Mécanismes des douleurs nociceptives et neurogènes * Différenciation clinique * Les paliers de l’OMS : les molécules, leurs délais d’action, leurs temps d’action, leurs effets secondaires * Les traitements des douleurs neurogènes : les antidépresseurs, les anticonvulsivants * Coanalgésiques : les AINS, les corticoïdes, les benzodiazépines anxiolytiques, les neuroleptiques : intérêt, action et traitement, les myorelaxants 5. Evaluation des connaissances

Jour 1 Jour 2 Jour 3 Jour 4 Jour 5 8H30-10HExposé théorique Présentation des stagiaires et des formateurs.Pré test : Epidémiologie du VIH/SIDA Histoire naturelle de l’infection à VIH : cinétique biologique Les infections opportunistes cryptococcose neuroméningée Les OI : conduite à tenir devant une diarrhée. La prévention 10h-10H30 pause 10H30-12H00 Physiopathologi de l’infection à VIH, immunologie Histoire naturelle de l’infection à VIH : Primo-infection, Stades classiques ,classification CDC,OMS OI : conduite à tenir durant des symptômes respiratoires Révision Evaluation des connaissancesPost -test 12H-14H Déjeuner 14H-15H15 Mode de transmission. Dépistage Ateliers : Accident d’exposition du sang Pneumocystoses- tuberculose, - - Révision Evaluation des connaissancesPost -test 15H15-15H30 Pause 15H30-17H Dépistage, Atelier ( annonce et counselling) Révision Cas cliniques Correction* Travail à domicile* Discussion sur les objectifs du prochain module Module 1- Médecins

Module 1 Jour 1 Jour 2 Jour 3 Jour 4 Jour 5 8H30-10Hexposé théorique Présentation des stagiaires et des formateursPrésentation des modulesNeurophysiologie de la douleur. Douleur aiguëDouleur ChroniqueRépercussion affective et émotionnelle Douleur nociceptiveDouleur neurogèneL’effet placeboL’effet nocebo Evaluation de la douleur Les traitements antalgiques :- Règle de l’OMS,- Règle de ECPA.- Traitements des douleurs neurogènes 10h-10H30 pause 10H30-11H30 suite 11H30-12H Réponses aux questions 12H-14H Déjeuner 14H-15H15 Travail en groupePre-test Atelier Atelier Evaluation : Mise en pratique et cas clinique Evaluation des connaissancesPost test 15H15-15H30 Pause 15H30-17H Cas cliniques Cas cliniques Cas cliniques Révision

MODULE 2

Evaluation et contrôle des symptômes au cours de l’infection à VIH/ISDA

1. Objectifs : * Rappel sur les bases virologique, immunologique, clinique de la pathologie VIH et le traitement antirétroviral * Acquérir le démarche diagnostique devant une fièvre, une diarrhée, une symptomatologie respiratoire, une symptomatologie et .... une adénopathie. * Connaître le traitement des infections opportunistes * Traitement symptomatique

2. Programme théorique * Cours magistraux (transparents et diapositives) * Les points d’impact des différents traitements anti rétroviraux et leur classification. * La prise en charge des accidents d’exposition du sang. * Conduite à tenir devant une fièvre, une symptomatologie respiratoire, neurologique, une diarrhée, une adénopathie. * Traitement symptomatique : indication, effets indésirable possibles.

3. Atelier * Simulation de l’examen clinique d’un patient VIH séropositif * Résolution de cas cliniques, si possible apportés par un participant * 4 A savoir * Epidémiologie mondiale et en Asie * Modes de transmission * Prévention * Physiopathologie de l’infection * Caractéristiques cliniques, biologiques, et diagnostiques des principales infections rencontrées dans le VIH. * Traitements anti rétroviraux disponibles au Cambodge et stratégies thérapeutiques. * Diagnostique le traitement des infections opportunistes * Traitement symptomatiques

5. Evaluation des connaissances * Ecrite * Evaluation des connaissances à l’aide de QCM et de questions pratiques très courtes * Orale * Présentation d’un cas clinique, discussion et attitude pratique.

Jour 1 Jour 2 Jour 3 Jour 4 Jour 5 8H30-10HExposé théorique Présentation des stagiaires et des formateurs.Pré test : Epidémiologie du VIH/SIDA Conduite devant des symptômes neurologiques, céphalées, convulsion de la conscience. Conduite à tenir devant une symptomatologie respiratoire, dyspnée, toux, douleur thoracique. Conduite à tenir devant une fièvre Confusion, anxiété, dépression, sédation 10h-10H30 pause 10H30-12H00 Rappelles : Physiopathologi de l’infection par le VIH, histoire naturelle Méningite crypto coque, tuberculose, toxoplasmose cérébrale - Pneumocystose- Tuberculose- Pénicelliose- HiseplarmoseTraitement symptomatique Troubles cutanés et soins locaux Souffrance psychologique des PVVIH (personne vivant avec le VIH/SIDA) 12H-14H Déjeuner 14H-15H15 Rappels : Mode de transmission traitement antirétroviral Conduite à tenir devant une diarrhée Conduite à tenir devant une adénopathies Révision Evaluation des connaissances 15H15-15H30 Pause 15H30-17H Rappelles : traitement antirétroviral Traitement de la diarrhée, hygiène Cas clinique Révision Module 2 - Médecin Jour 1 Jour 2 Jour 3 Jour 4 Jour 5 8H30-10HExposé théorique Présentation des stagiaires et des formateurs.Pré test : Epidémiologie du VIH/SIDA Révision Les troubles respiratoires, attitudes du soignant, soins spécifiques Nursing Confusion, anxiété, dépression, sédation 10h-10H30 pause 10H30-12H00 Rappelles : Physiopathologi de l’infection par le VIH, histoire naturelle Rappelles : infection opportunistes Rappelle : jeu de rôle et cas clinique Nursing Souffrance psychologique des PVVIH (personne vivant avec le VIH/SIDA) 12H-14H Déjeuner 14H-15H15 Rappelles : Mode de transmission traitement antirétroviral Diarrhée et soins corporels et d’hygiène Les troubles neurologiques, attitudes du soignant et soins spécifiques Révision Evaluation des connaissances 15H15-15H30 Pause 15H30-17H Rappelles : traitement antirétroviral Soins de bouche Révision

Module 2 - Infirmier

MODULE 3 Douleurs spécifiques au cours de l’infection par le VIH/SIDA

1. Objectifs * Répertorier, a travers les pathologies les plus courantes rencontrées dans le VIH, le type de douleur qui peut s’y rattacher, ainsi que les traitements appropriés. * Aborder les douleurs neuropathiques (ou neurogène), les céphalées, les douleurs abdominales, les douleurs ano-rectales, les douleurs ostéo-articulaires, les douleurs oropharyngées et œsophagiennes , les douleurs cutanées et les douleurs thoraciques * Aborder également les douleurs généralisées, iatrogènes et la notion de douleur totale * Place des soins de confort

2. Programme théorique * Comment entrer en relation avec le patient et obtenir des informations sur les symptômes qu’il ressent. * Examen clinique approfondi et les orientations cliniques du diagnostic * Recherche étiologique, traitement étiologique et symptomatiques douleurs spécifiques d’organe

3. Ateliers * Présenter un cas clinique différent pour chaque type de douleur, soit 7 en tout

4. A savoir * Traitement des différentes douleurs, étiologiques et symptomatiques * Reprendre les notions d’évaluation des douleurs et de réévaluation après traitements avec adaptation de ceux ci

5 Evaluation des connaissances

Jour 1 Jour 2 Jour 3 Jour 4 Jour 5 8H30-10H Exposé théorique Présentations stagiaires et formateur, douleurs oropharyngées et soins de bouche (rappel) Les douleurs abdominales Douleurs articulaires, musculaires et cutanée Les douleurs neuropathiques périphériques Ethique acharnement thérapeutique, refus de soins, er..... 10h-10H30 pause 10H30-11H30 Les douleurs oropharynginnes, œsophagienne Les douleurs abdominales Les céphalées et les douleurs neuropathiques Les douleurs iatrogènes- toxicité des traitements anti VIH- gestes invasifs Discussion sur la limite du soins 11H30-12H Réponses aux questions 12H-14H Déjeuner 14H-15H15 Dénutritions, déshydratation Douleur thoracique Les céphalées et douleurs centrales, nausée, vomissement, constipation Révision Evaluation Post test 15H15-15H30 Pause 15H30-17H Cas cliniques Cas clinique Cas clinique révision Module 3 - Médecin

Jour 1 Jour 2 Jour 3 Jour 4 Jour 5 8H30-10H Exposé théorique Présentations stagiaires et formateur, douleurs oropharyngées et soins de bouche (rappel) Soins de bouche Soins locaux, oculaire, cutané Les douleurs neuropathiques te céphalées confusion, anxiété dépression, sédation 10h-10H30 pause 10H30-11H30 Les douleurs œsophagiennes Nursing Prévention d’examen Douleurs iatrogènes- toxicité des traitement anti VIH - gestes invasifs Souffrance psychologique des PVVIH (personne vivant avec le VIH/SIDA) 11H30-12H Réponses aux questions 12H-14H Déjeuner 14H-15H15 Dénutrition déshydratation Douleurs abdominales et thoracique Nausée, vomissement, constipation révision Evaluation des connaissances Post test 15H15-15H30 Pause 15H30-17H Cas cliniques Cas cliniques Cas cliniques révision Devoirs Module 3 Infirmier MODULE 4 Prise en charge globale de fin de vie

1. Objectifs * Connaître la notion des souffrances globale et des soins palliatifs * Appréhender la fin de vie d’un patient sidéen dans une vision globale de son vécu * Considérer les facteurs psychosociaux * Prise en charge globale du patient sidéen * Bien considérer la notion de traitements symptomatiques * Intégrée la notion d’équipe pluridisciplinaire * Rôle des soins dits de confort, de l’empathie, de l’écoute * Importance de l’entourage * Connaître le fonctionnement en réseau, envisager la prise en charge à domicile et la notion de continuité des soins

2. Programme théorique * Intégrée le recommandation cambodgienne * Influence de la culture khmère sur la prise en charge globale * Savoir transformer la famille en partenaire actif * Passer de la notion de soins palliatifs à celle de soins continus

3. Programme participatif * A partir de témoignages vécus par les participants, échanger sur les améliorations possibles a apporter dans des cas précis * Ebaucher la notion de groupes de paroles * Elaboration d’une fiche commune simplifiée d’évaluation et de suivi des patients à l’hôpital et à domicile

4. A savoir * Concept de prise en charge globale * Attitude vis a vis de l’entourage * La notion de soins palliatifs a domicile, ce qui est réalisable ou non

5. En fin de module * Préparer le retour de cette formation au niveau local * Possibilités d’aménagement des pratiques dans chaque région * Mise en place des protocoles de formation locale * Système de suivi avec établissement de fiches d’évaluation et de suivi de patients * Evaluation de satisfaction par les participants - sur place - à 6 mois

Douleurs iatrogènes dans le VIH

1. Objectifs * Aborder la notion de douleur induite par les gestes techniques invasifs (PL, fibroscopie, ponctions) * Proposer des protocoles de prévention simples avant chaque geste * Identifier les douleurs imputables aux traitements médicamenteux du VIH (exemple de la douleur neuropathique avec les inhibiteurs nucléidiques de la transcripase inverse )

2. Programme théorique * Quelle technique et quels antalgiques choisir

3. Programme participatif * Reprendre les gestes invasifs un a un, en exposant les protocoles valides et reproductibles sur place permettant de diminuer la douleur induite * Jeu de rôle · simuler un patient porteur de douleurs neuropathiques au niveau des MI quelles questions le soignant lui pose-t-il ? quels traitements propose-t-il ? · simuler la présentation d’une PL à un patient et le préparer 4. A savoir * les prémédications anti-douleur des gestes invasifs * Savoir combien de temps attendre après une prémédication locale, per os, ou parentérale * Connaître les médicaments responsables d’effets secondaires pouvant être à l’origine de douleurs iatrogènes.

5. Evaluation des connaissances CC

Jour 1 Jour 2 Jour 3 Jour 4 Jour 5 8H30-10H Présentation du module, notion de souffrance globale Soins continus L’équipe pluridisciplinaire, le rôle propre des différences entre soignants Soins palliatifs à domicile et réseau Réglementation cambodgienne par la prescription des morphinique 10h-10H30 pause 10H30-11H30 La définition th la charte des soins pallitifs Discussion générale sur le soins palliatif dans le SIDA et le Cancer Discussion Soins palliatifs à domicile et réseau Evaluation d’une flèche de suivi 11H30-12H Réponses aux questions 12H-14H Déjeuner 14H-15H15 La relation soignant -médecin, l’écoute Exposé théorique (30mn.) L’écoute et la relation d’aide exposé théorique (30mn.) Douleurs, soins palliatifs et culture khmère Evaluation d’une flèche de suivi Evaluation Post test 15H15-15H30 Pause 15H30-17H Jeu de rôle Jeu de rôle Cas clinique révision Module 4- Médecin

MODULE 4 Pathologie VIH et douleurs d’organes

1. Objectifs * Répertorier, a travers les pathologies les plus courantes rencontrées dans le VIH, le type de douleur qui peut s’y rattacher, ainsi que les traitements appropriés * Aborder les douleurs neuropathiques (ou neurogènes), les céphalées, les douleurs abdominales, les douleurs ostéo-articulaires ,les douleurs oropharyngées, les douleurs cutanées et les douleurs thoraciques * Aborder également les douleurs généralisées, iatrogènes et la notion de douleur totale

2. Programme théorique * Comment entrer en relation avec le patient et obtenir des informations sur les symptômes qu’il ressent. * Examen clinique approfondi et les orientations cliniques du diagnostic * Recherche étiologique et soulagement des symptômes

3. Ateliers * Présenter un cas clinique différent pour chaque type de douleur, soit 7 en tout

4. A savoir * Traitement des différentes douleurs, étiologiques et symptomatiques * Reprendre les notions d’évaluation des douleurs et de réévaluation après traitements avec adaptation de ceux ci

5 Evaluation des connaissances

Module 4 (suite) Douleurs iatrogènes dans le VIH

1. Objectifs * Aborder la notion de douleur induite par les gestes techniques invasifs (PL, fibroscopie, ponctions) * Proposer des protocoles de prévention simples avant chaque geste * Identifier les douleurs imputables aux traitements médicamenteux du VIH (exemple de la douleur neuropathique avec les antiproteases)

2. Programme théorique * Quelle technique et quels antalgiques choisir

3. Programme participatif * Reprendre les gestes invasifs un a un, en exposant les protocoles valides et reproductibles sur place permettant de diminuer la douleur induite * Jeu de rôle · simuler un patient porteur de douleurs neuropathiques au niveau des MI quelles questions le soignant lui pose-t-il ? quels traitements propose-t-il ? · simuler la présentation d’une PL à un patient et le préparer 4. A savoir * les prémédications anti-douleur des gestes invasifs * Savoir combien de temps attendre après une prémédication locale, per os, ou parentérale * Connaître les médicaments responsables d’effets secondaires pouvant être à l’origine de douleurs iatrogènes.

5. Evaluation des connaissances CC

Module 4

MODULE 5

Douleur de l’enfant séropositif Elaborations et lecture critique de protocoles et d’articles. Mise en place d’études

1. Objectifs A. * Reprendre les spécificités pathologiques et évolutives du VIH chez l’enfant * Analyser les particularités propres à l’expression de la douleur chez l’enfant (en particulier les signes directs de douleur, l’expression volontaire de douleur, l’atonie psychomotrice) * Expliquer les traitements antalgiques, leurs posologies, leurs effets secondaires * Maîtriser les approches non médicamenteuses B. Obtenir les bases pour effectuer une lecture critique d’article et mettre au point une étude

3. Programme théorique A. * Apport d’un examen clinique rigoureux et spécificité de celui-ci * Envisager un traitement étiologique a chaque fois que c’est possible * Bien maîtriser les posologies en fonction du poids de l’enfant B. * Qu’est ce qu’une étude scientifique * Comment lire un article * Comment mettre au point un protocole

3. Atelier * Diviser les participants en 2 groupes Mimer un staff autour d’un cas clinique diffèrent pour chaque groupe Désigner un rapporteur par groupe qui remplit un transparent et vient l’exposer aux autres Discussion avec l’autre groupe * Lecture critique de publications médicales * Mise en place d’un protocole de traitement et de suivi fictif 4. A savoir * VIH chez l’enfant (particularités) * Evaluation de la douleur de l’enfant de moins de 5 ans de plus de 5 ans * Présentation d’une échelle d’hétéroévaluation pour les nourrissons type DEGR * Qu’est ce qu’un protocole de recherche et un protocole de soins

5. Evaluation des connaissances cc

Module 5 Jour 1 Jour 2 Jour 3 Jour 4 Jour 5 8H30-10HExposé théorique Présentation du module de formation.Expression de la douleur chez l’enfant et son évaluation. Particularités des douleurs chez l’enfant sidéen. La notion de prise en charge globale de l’enfant. Qu’est ce qu’une bonne publication ? Qu’est ce qu’un bon protocole de soin ? 10h-10H30 pause 10H30-11H30 Traitements de la douleur adaptés à l’enfant Posologie des traitements anti-rétroviraux et étiologiques chez l’enfant Des symptômes adaptés à l’enfant Niveau de preuve choix des articles Méthode d’essai clinique en recherche 11H30-12H 12H-14H Déjeuner 14H-15H15 Travaux pratiques Travail en groupe Prétest Cas cliniques Lecture critique d’articles en pédiatrie Lecture critique d’un article Evaluation des connaissancesPost test 15H15-15H30 Pause 15H30-17H Cas cliniques Cas cliniques Lecture critique d’un protocole Rédaction d’un article fictif Correction

MODULE 6 Douleur et autres symptômes de la phase terminale de la maladie Prise en charge globale de fin de vie

1. Objectifs * Appréhender la fin de vie d’un patient sidéen dans une vision globale de son vécu * Considérer les facteurs psychosociaux * Prise en charge sociale du patient sidéen * Bien considérer la notion de traitements symptomatiques * Définir les symptômes les plus fréquemment rencontrés * Rôle des soins dits de confort, de l’empathie, de l’écoute * Importance de l’entourage * Connaître le fonctionnement en réseau, envisager la prise en charge à domicile et la notion de continuité des soins

2. Programme théorique * Repartir de la clinique pour définir le plus précisément possible l’indice OMS ou de Karnovsky * Savoir transformer la famille en partenaire actif * Passer de la notion de soins palliatifs à celle de soins continus

3. Programme participatif * A partir de témoignages vécus par les participants, échanger sur les améliorations possibles a apporter dans des cas précis * Ebaucher la notion de groupes de paroles * Elaboration d’une fiche commune simplifiée d’évaluation et de suivi des patients à l’hôpital et à domicile

4. A savoir * Concept de prise en charge globale * Attitude vis a vis de l’entourage * La notion de soins palliatifs a domicile, ce qui est réalisable ou non

5. En fin de module * Préparer le retour de cette formation au niveau local * Possibilités d’aménagement des pratiques dans chaque région * Mise en place des protocoles de formation locale * Système de suivi avec établissement de fiches d’évaluation et de suivi de patients * Evaluation de satisfaction par les participants - sur place - à 6 mois

Module 6 Jour 1 Jour 2 Jour 3 Jour 4 Jour 5 8H30-10H Exposé théorique Introduction du module.La définition et la charte des soins palliatifs. Notion de soins continus. Soins palliatifs et culture khmère Soins palliatifs à domicile (1). Soins palliatifs à domicile (2) et réseaux de soins 10h-10H30 pause 10H30-11H30 Le rôle des différents soignants.Notion d’équipe soignante Discussion généralesur le soin palliatif dans le Sida et le cancer Réponses aux questions Elaboration d’une fiche de suivi Remplissage d’une fiche à partir d’un cas fictif 11H30-12H 12H-14H Déjeuner 14H-15H15 Travaux pratiques Travail en groupe Cas cliniques Cas cliniques révision Evaluation des connaissances 15H15-15H30 Pause 15H30-17H Cas cliniques Cas cliniques Cas cliniques révision Enquête de satisfaction

 
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