Base documentaire
  Accueil > Base documentaire > Techniques anatomo-pathologiques (PCD) > Fiche 6 : EXAMEN EXTEMPORANE


  BASE DOCUMENTAIRE

Chirurgie
Gestes techniques
Gyneco/Obstetrique
Médecine
Pédiatrie
Santé publique
Secourisme d’urgence
Techniques de laboratoire
Thérapeutique
Vaccins

  FICHES TECHNIQUES

Images-exemples cytologie et anatomo-pathologie
Techniques anatomo-pathologiques (PCD)

  TRAITEMENT DE LA DOULEUR

Cours de Phnom Penh

  LEDAMED

Projet
Contacts

  TÉLÉMÉDECINE

Télémédecine

 

Imprimer

 

Fiche 6 : EXAMEN EXTEMPORANE

Définition : c’est une consultation anatomo-pathologique rapide pratiquée pendant une intervention et dont les résultats immédiats permettent d’orienter les suites de cette intervention.

Cet examen engage la responsabilité du pathologiste et ne doit pas être demandé pour satisfaire la curiosité de l’opérateur. Il ne doit en effet être demandé que s’il a une répercussion immédiate sur le traitement du malade et/ou sur la "gestion" des prélèvements à visée diagnostique ou pronostique parfois nécessaires...

Les buts..

• Fournir un diagnostic histologique immédiat sur le tissu prélevé qui peut être du tissu normal (exemple des parathyroïdes), une lésion bénigne, une tumeur bénigne ou une tumeur maligne. Dans ce dernier cas, il est nécessaire, dans la mesure du possible, d’en détailler le type. Si cela n’est pas possible, le diagnostic doit être différé, après en avoir expliqué les raisons à l’opérateur.

Evaluer la qualité du matériel prélevé : fragment trop altéré ou nécrotique, taille trop petite pour faire un diagnostic définitif fiable. Une reprise immédiate peut alors être faite par l’opérateur.

• Evaluer les caractéristiques macroscopiques et microscopiques d’un nodule tumoral, car l’étendue du geste chirurgical va souvent en dépendre : nodule unique ou multiple, taille, composantes...

• Evaluer l’intégrité des marges d’une pièce de tumorectomie : cela demande une bonne orientation des pièces par le chirurgien, un bon repérage des fragments par le pathologiste (tumeurs cutanées, mammaires, des tissus mous, osseuses...).

• Evaluer l’extension ganglionnaire de certaines tumeurs malignes épithéliales pour guider immédiatement l’étendue d’un curage (carcinomes thyroïdiens, prostatiques, digestifs, ORL, mammaires...). Cet examen n’est possible que dans le contexte d’équipes très spécialisées.

Préserver du matériel tumoral frais pour des techniques spéciales, empreintes ou étalements de tumeur, fixation en glutaraldehyde (M.E.), en azote liquide ou dans un congélateur à - 80° (certains marqueurs, certains oncogènes...), dans des milieux spéciaux, pour des techniques d’hybridation in situ, de cytogénétique.

Les méthodes..

Types d’appareils  : ils sont fonction de l’environnement et de l’organe concerné :
-  des appareils portables simples sous forme de "kit" en mallette sont couramment utilisés en pratique "de ville." Ils permettent d’effectuer, avec un rasoir, des coupes de quelques dizaines de microns sur le matériel congelé. Cette approche plus artisanale est cependant bien pratique lorsque la clinique ne dispose pas d’appareil fixe.
-  des loupes binoculaires, le dispositif Ultropak de Leitz, sont utiles pour certaines pathologies.
-  les appareils fixes à congélation (- 30°), type "cryostat" ou "cryocut" (utilisés surtout en milieu hospitalier) permettent une bonne définition microscopique.
-  des cryostats "portables" pesant cependant une trentaine de Kg commencent à être mis sur le marché.

Les colorations (cf. fiche 30) : la plus rapide est le :

Bleu de Toluidine Phéniqué suivi d’une différenciation à l’eau acétifiée et d’un rinçage à l’eau du robinet : le stroma des cancers devient pourpre, métachromatique et les cellules tumorales bleues.

Une coloration rapide avec de l’ Hématéine-Eosine peut permettre en un second temps une meilleure appréciation des détails histologiques (cf. colorations).

Les règles

• Le pathologiste doit impérativement connaître les antécédents du patient, les résultats des examens pratiqués à l’occasion de l’intervention en cours (cliniques, biologiques et d’imagerie) et/ou avoir examiné lui-même le patient. Ceci est en particulier recommandé pour toute la pathologie mammaire.

• Une coopération étroite entre chirurgien et pathologiste avec un respect mutuel de l’un par l’autre est indispensable : le chirurgien doit connaître les limites de la méthode et ses pièges, le pathologiste doit être au courant de tout le dossier du malade afin de rendre sa réponse aussi adéquate que possible aux problèmes posés.

• Cet examen doit être pratiqué par un pathologiste expérimenté , "physiquement et psychologiquement disponible" dans une atmosphère sereine, en dehors de la salle d’opération, mais à proximité d’elle, des échanges doivent pouvoir se faire.

• Un examen macroscopique est le préalable à l’examen au microscope : réponse différée s’il existe une discordance entre examen macro et microscopique.

• L’ examen histologique après inclusion en paraffine fait partie intégrante de l’acte.

Les limites

Cet examen n’est pas complètement fiable (taille, représentativité, techniques complémentaires ?).

• Les surestimations de malignité (faux positifs) surtout liées à des réactions inflammatoires (macrophages), impliquent de toujours connaître les antécédents du patient, ou à certains types histologiques particuliers de lésions ou tumeurs.

Certains "types" tumoraux ne peuvent être précisés lors de cet examen (faute de colorations spéciales).

• Les sous-estimations de malignité (faux négatifs) peuvent être liées à la trop petite taille de la tumeur (moins de 10mm), à un masquage d’une tumeur par des réactions inflammatoires importantes...

• La cytologie fine ne peut être valablement appréciée que sur coupes définitives après inclusion en paraffine : hyperplasie atypique versus carcinome in situ, cicatrice fibreuse, Fibromatose versus Fibrosarcome...

Pour les tumeurs déjà traitées (par chirurgie, chimiothérapie ou radiothérapie) il faut, si possible, comparer , au moment de l’analyse, les images présentes à celles de la tumeur initiale .

• La fiabilité de l’examen extemporané par rapport à l’examen définitif est liée à la fois au type de la pathologie analysée et à l’organe qui en est le siège.

Rapports avec d’autres techniques

Chaque méthode, cytoponction, biopsie à l’aiguille et extemporané, a ses indications et ses limites. Cependant les informations qu’apporte un examen extemporané sur du matériel chirurgical, sont beaucoup plus complètes et variées que les autres méthodes d’approche diagnostique et permettent de ne pas multiplier les actes chirurgicaux.

En conclusion

Une règle d’or : « NE PAS NUIRE AU MALADE, » en portant un diagnostic de malignité dont on n’est pas suffisamment certain, ou à l’opposé en étant trop "timoré," derrière un "attendre le diagnostic définitif sur coupes en paraffine," alors qu’une réintervention n’est pas sans risque pour le malade ! Une étroite coopération intelligente est nécessaire entre chirurgien et pathologiste, en pleine connaissance des limites de l’extemporané pour le premier et des protocoles thérapeutiques qui découleront de son diagnostic pour le second... Ce n’est qu’à ces seules conditions qu’un examen extemporané pourra être utile au malade.

 

Site réalisé par NetAktiv Multimédia