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Maladies sexuellement transmissibles 2ème partie

algorithme décisionnel et traitement des urétrites, leucorrhées et orchi-épidydimite.

URETRITE :

- écoulement au niveau du méat urinaire spontané en dehors des mictions, très douloureux, associé à des brûlures mictionnelles (parfois écoulement uniquement matinal, méat collé, brûlures mictionnelles, prurit canalaire ou dysurieisolés)

- frottis urétral moins performant que l’étude du premier jet urinaire

. 90 % dues à N. gonorrhoeae, C. trachomatis ou un mycoplasme chez l’homme

. association gonocoque et Chlamydia trachomatis fréquente

. gonocoque (N. gonorrhoeae) : diplocoques Gram négatif intra et extracellulaires + dans le frottis urétral coloré au Gram ou au bleu de méthylène

. Ureaplasma urealyticum, autres bactéries pyogènes : pathogénicité retenue si flore monomorphe et culture > 10^4/mI

. Trichomonas vaginalis : examen direct de l’écoulement, cultures

- algorithme décisionnel en fonction de la disponibilité ou non d’examens complémentaires (document 1 et 2)

- traitement double : antigonococcique minute (en l’absence de complications et de localisations extragénitales), puis traitement anti Chlamydia (cf traitement des leucorrhées)

LEUCORRHEES

- écoulement vaginal anormal dû à une vaginite, vulvo-vaginite, cervicite ou cervico-vaginite, pouvant s’accompagner de prurit, oedème, dysurie ou douleurs pelviennes

- examen cytologique du frottis cervical et du frottis vaginal

- origines non infectieuses : traumatiques, post abortives, hormonales, caustiques, allergiques, localisation génitale de dermatoses

- étiologies infectieuses nombreuses, pouvant être associées : gonocoque, Chlamydia trachomatis, mycoplasmes, Gardnarella vaginales, Candida sp., Trichomonas vaginalis et Herpes simplex virus (en cas de primo-infection)

- algorithme décisionnel en fonction de la disponibilité ou non d’examens complémentaires (document 3 et 4)

Traitements - gonococcie non compliquée : traitement minute :

. ceftriaxone (Rocéphine®) : 250mg IM

. ou spectinomycine (Trobicine®) : 2g IM (mais ne diffuse pas dans l’oropharynx)

. ou fluoroquinolones : ciprofloxacine (Ciflox®) : 500 mg per os.

(abandonner le traitement minute antigonococcique par les penicillines) - gonococccies compliquées (formes disséminées, salpingites) :

hospitalisation : céfotaxime (Claforan®) 1g/8h IV lente pendant 10 jours. - traitement anti Chlamydia . cyclines : tétracyclines, doxycycline : 100mg x 2/j pendant 7jours . ou macrolides, 7 jours. - trichomonase

. métronidazole (Flagyl®) : 2g en dose unique ou 500mg x 2/j pendant 7 jours.

. en cas de grossesse : traitement local par Flagyl® : 1 ovule x 2/j pendant 10 jours. - infections à mycoplasmes

. Ureaplasma urealiticum : idem Chlamydia

. Mycoplasma genitalium : non codifié, sensibilité aux cyclines et macrolides. - mycose (candidose) vaginale

. port de vêtements amples et de sous-vêtements en coton bien rincés

. changement éventuel de stérilet

. toilette sans savon ou avec une solution alcaline

. associer un imidazole local : Pévaryl® crème : sur la vulve matin et soir pendant 3 semaines et Pévaryl® : 1 ovule le soir 3 à 6 jours de suite à renouveler après les règles suivantes.

TUMEFACTION SCROTALE :

- orchi-épididymite aiguë : tuméfaction très douloureuse localisée au pôle inférieur du testicule (formes tardives : bourse globalement tuméfiée, douloureuse, rendant impossible l’identification correcte de l’épididyme ) + fièvre élevée d’apparition brutale ; subaiguë : douleur inguino-scrotale, unilatérale, peu intense et isolée

- étiologie infectieuse :

. gonocoque ou Chlamydia trachomatis (prélèvement urétral)

. bactérie d’origine entérique (Escherichia coli ... ) (ECBU)

. Mycobacterium tuberculosis : évolution plutôt subaiguë

. autres bactéries ou parasites à l’origine de maladies systémiques à localisation épididymaire : brucellose, bilharziose, filariose lymphatique

- diagnostique différentiel :

. torsion du cordon spermatique (urgence chirurgicale : adolescent ou adulte jeune, pas de fièvre, majoration de la douleur en soulevant la bourse, pas de MST)

. torsion isolée des annexes testiculaires (tuméfaction douloureuse très localisée)

. orchites sans épididymite : au cours des maladies infectieuses comme les oreillons

. tumeurs de l’épididyme ou du testicule compliquées d’hémorragie intra tumorale

. traumatismes

- remarques :

. uréthrite parfois associée (même germe)

. rechercher au toucher rectal des signes de prostatite, d’une infiltration globale de la filière génitale évocatrice de tuberculose

- algorithme décisionnel (document 5) en l absence d’examen complémentaire

- traitement :

. repos au lit + suspension scrotale +AINS + antibiothérapie adaptée

. absence d’examen complémentaire : l’antibiothérapie doit couvrir les entérobactéries et les bactéries responsables d’urétrite : gonocoque

 
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