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La quinine injectable diluée par voie intrarectale

Bilan des études cliniques sur les accès graves

Bilan des études cliniques sur les accès graves

Chaque année, plus de 300 millions d’individus développent des accès palustres. De 1,7 à 2,4 millions, principalement des enfants, en décèdent. En Afrique, prés de 80 % des enfants atteints d’accès palustres graves décèdent avant d’atteindre les structures de santé et une majorité n’a souvent reçu aucun traitement antimalarique. Parmi ceux qui, atteints d’accès palustre grave, accèdent aux centres hospitaliers 10 à 20 % en décèdent. Plus de 40 % des décès ont lieu dans les 12 heures suivant l’admission, ce qui suggère que le traitement hospitalier a alors peu de temps pour modifier le pronostic.

Ces chiffres justifient d’améliorer le traitement précoce de tous les enfants susceptibles de développer une forme grave, sans attendre un transfert parfois aléatoire vers l’hôpital. La Quinine injectée par voie intrarectale (QIR), simple d’utilisation et réalisable dans le plus modeste des Centres de Santé, représente une forme de traitement particulièrement intéressante.

En décembre 1996, nous avions présenté une synthèse des études cliniques et pharmacologiques de la quinine en solution injectable diluée par voie intrarectale menées de 1988 à 1995 à Madagascar puis au Niger, chez l’enfant atteint de paludisme justifiant une administration parentérale de quinine (vomissements répétés, convulsions, troubles modérés de la conscience, obnubilation, agitation, hypotonie). Nous avions montré l’intérêt de cette administration par sa simplicité d’utilisation, l’obtention rapide de concentration sanguine de quinine, en moins de deux heures, et son efficacité rapide.

La QIR permet un traitement des accès graves dans les centres de santé et le retour de l’enfant à domicile, au bout de quelques heures, dès l’amélioration des signes.

Nous présentons ici la suite des études d’efficacité de la QIR chez des enfants atteint de formes grave de paludisme.

I. Matériel et méthode

1. Données communes

Traitement antipalustre

Surveillance et critères d’évolution

L’évolution clinique du paludisme et l’absence d’effets secondaires du traitement intrarectal ont été appréciées par le médecin, lors de chaque prélèvement, puis deux fois par jour après l’arrêt des prélèvements. Les enfants ont été convoqués au 7^e jour pour une visite de contrôle.

Le niveau de coma a été mesuré par le score de Blantyre qui cote de 1 à 5 par ordre de gravité décroissante.

Les critères majeurs d’appréciation de l’efficacité du traitement étaient la mortalité et les séquelles au contrôle du septième jour et à la sortie.

Les critères secondaires étaient les temps de récupération du coma, de l’aptitude à boire, à s’asseoir, à jouer, du retour à la normale de la température ainsi que l’évolution des parasitémies, appréciées par la décroissance de 50 % de la parasitémie initiale.

Un frottis sanguin et une goutte épaisse ont été réalisés avant traitement, puis 4, 8, 12, 16, 24, 32, 48, 60, 72 h et 7 jours après traitement.

Une surveillance des glycémies par bandelettes réactives (gluco-testB, Dextrostix®) a été réalisée à l’admission puis en cas d’aggravation du patient.

Une numération formule sanguine et un hématocrite ont été effectués à l’admission.

2. Première étude

La première étude, réalisée à Niamey, a comparé l’efficacité de l’administration triquotidienne de la QIR à celle de la perfusion intraveineuse (QM au cours du neuropaludisme. Les enfants (1 à 15 ans) étaient inclus, après information et accord des parents, s’ils présentaient un neuropaludisme (coma aréactif sans autres causes évidentes) - (définition OMS) - et, en particulier, en excluant les états d’inconscience post-critiques.

Les perfusions de Quinimax® ont été réalisées en perfusion lente de 8 mg/kg (c’est-à-dire 4,7 mg quinine base) perfusé pendant 4 h toutes les 8 h dans 20 ml/kg de sérum glucosé isotonique à la seringue électrique ou à l’aide de microperfuseurs pédiatriques.

3. Deuxième étude

La deuxième étude réalisée à Dosso a inclus les enfants avec forme grave de paludisme.

Cette étude réalisée dans un hôpital secondaire du Niger a évalué l’efficacité d’une administration biquotidienne de QIR chez les enfants présentant un accès grave. En effet, trois administrations de quinine par jour sont parfois difficilement réalisables sur le terrain et rarement pratiquées. Or, nous avions observé, avec la dose de 20 mg/kg toutes les 12 heures, une quininémie infra-thérapeutique à la 12^e heure. Nous avons donc utilisé une dose de charge de quinine et comparé l’efficacité de cette dose de charge de QIR (30 mg/kg suivis de 20 mg/kg toutes les 12 heures) à celle du protocole d’injection intramusculaire (12,5 mg/kg toutes les 12 h) en usage dans le service de pédiatrie d’un hôpital régional à Dosso. Les administrations intramusculaires de quinine ont été réalisées dans le quadrant supéro-externe de la fesse.

Il. Résultats

1. Étude de Niamey

2. Étude de Dosso

 
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