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Episiotomie

méthodologie de la section du périnée à partir de l’anneau vulvaire au cours d’un accouchement

1. Pourquoi faire ? * Prévenir les déchirures périnéales :

- chez la primipare (emploi presque systématique)

- si anomalies du périnée : trop long (distance ano-vulvaire > 5 cm), trop épais (obésité ), trop court (distance ano-pubienne < 6 cm), infecté

- si anomalies foetales : excès de volume foetal, présentation de face, siège ou sommet en occipito-sacré (dégagement difficile)

- interventions obstétricales (forceps, spatules, ventouses, siège) * Raccourcir la durée de l’expulsion :

- pour sauvegarder un enfant fragile (prématurité, souffrance foetale)

- pour abréger les efforts maternels (fatigue maternelle après un long travail, cardiopathie ou pneumopathie)

2. Comment ? Episiotomie médio-latérale (autres variétés risquées) :

- partir du milieu de la fourchette, se diriger en bas et en dehors, en faisant un angle de 45° avec l’horizontale, en intéressant le vagin, les muscles périnéaux superficiels et la peau périnéale

- ciseaux droits, bien affûtés, entamer d’un seul coup vagin, muscle et peau

- sur le périnée bien tendu au moment d’un effort expulsif : * sur présentation céphalique : lors de l’apparition de la première goutte de sang * sur présentation podalique : dès que le siège prend contact avec le périnée Réparation de l’épisiotomie :

- immédiatement après la délivrance complète : * femme informée, rassurée et détendue, installée en position gynécologique * champs stériles sous le siège, l’abdomen et les cuisses, bon éclairage

* opérateur habillé chirurgicalement . bonne anesthésie générale, loco-régionale ou locale

- rechercher * le niveau supérieur de l’incision muqueuse * une atteinte de l’appareil sphinctérien * une lésion controlatérale * une lésion des petites lèvres ou de la région clitoridienne

- réparation en 3 plans * rigoureuse ( bord à bord ) et soignée (antiseptiques à tous les temps) * mise en place d’un tampon vaginal (retient l’écoulement sanguin issu du col) a) suture vaginale (plan muqueux) : * en écartant les parois vaginales avec 2 doigts en V : * commencer par un point à l’angle supérieur de la plaie vaginale * puis de haut en bas par un surjet avec du Vicryl 2/0 ou 3/0 résorbable * terminer à la jonction cutanéo-muqueuse * faire des points en X prenant largement la muqueuse * les débris hyménaux doivent se retrouver face à face b) suture du plan musculaire : plusieurs points simples (vicryl 0 ou 1), avec une grande aiguille (>36mm, pour prendre largement les faisceaux musculaires c) suture du plan cutané

* commencer par l’angle inférieur para-anal

* puis faire un surjet ou des points séparés (Vicryl rapide 3/0 ou Ethilon 2/0 non résorbable)

* toujours terminer par le dernier point au niveau de la fourchette (Vicryl 2/0 rapide)

- en fin d’intervention * vérifier l’hémostase

* enlever le tampon

* vérifier le globe utérin et les saignements

* au moindre doute : faire un toucher rectal (s’assurer qu’aucun point n’a transfixié la muqueuse rectale, la découverte d’un fil dans la lumière rectale doit entraîner son ablation immédiate)

* compte-rendu opératoire écrit et signé

3. Après l’épisiotomie :

maintenir le périnée propre et sec :

- pansements aseptiques évitant l’écoulement des lochies sur la plaie

- toilettes périnéales fréquentes suivies d’un séchage soigneux (air chaud par séchoir ou périnée à l’air libre)

- ablation des fils résorbables le cinquième jour

- pas d’antibiothérapie systématique

- lever précoce

4. Evolution :

Habituellement favorable (cicatrice souple, indolore, à peu près invisible).

Complications :

- immédiates : * douleur

* désunion des sutures : précédée par une phase d’inflammation qui commande l’ablation des fils non résorbables ; suivie de suppuration puis de bourgeonnement, finit toujours par se refermer en laissant une cicatrice de mauvaise qualité

- à distance : * cicatrice épaisse, irrégulière, inesthétique déformant l’orifice vulvaire (agrandi ou au contraire rétréci, source de dyspareunie (rapport sexuel douloureux)

* bartholinite kystique (épisiotomie transverse) : intervention

 
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Accouchement
Chirurgie gynécologique

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