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Le traitement du paludisme

Médicaments anti paludéens préventifs et curatifs

I- LES PRODUITS DISPONIBLES :

I-1. Amino-4-quinoléines :

- Chloroquine : Nivaquine®, Aralen®, Resochin® - Amodiaquine : Flavoquine®, Camoquin® Chloroquine :

- après une très longue utilisation, apparition possible de :

. prurit (plus volontiers chez les sujets à peau noire)

. troubles oculaires

. agranulocytoses et hépatites (administrations prolongées d’amodiaquine en prophylaxie)

- contre-indications : rétinopathie (préventif), allergie sulfites

- traitement curatif :

. accès palustre à P. vivax, ovale, malariae et . accès palustre simple à P. Falciparum dans les pays du groupe 1  : => nivaquine® :

. A. : 1 500mg sur 3 j

soit 600mg suivi 6 h plus tard de 300mg le 1^er j, puis 300mg en une prise les 2^ème et 3^ème j

. E. et N. : 25mg/kg/j sur 3 j

soit 10mg/kg suivi de 5mg/kg le 1^er j, puis 5mg/kg en une prise les 2^ème et 3^ème j

. en injectable : A. et E.>5kg : 5mg/kg/j en 2 injections IM (5j max.)

- traitement prophylactique :

. A. : 1cp/j

. E.>10kg : 1,7 mg/kg/j sans dpasser 100mg

. E.<10kg : 25mg 1j/2

I-2. Amino-alcools * quinine

injectable : dichlorhydrate de quinine (génériques ou Paluject®)

formiate de quinine (Quinoforme®)

gluconate de quinine (Quinimax®) comprimés : chlorhydrate ou sulfate de quinine (Quinine Lafran®, Quinimax®) * méfloquine : Lariam®, Méphaquine®, Plasmotrime® * halofantrine : Halfan®

Quinine :

- médicament de choix lors du traitement du paludisme grave (utilisable en IV)

- pas de résistances sauf en Asie du Sud-Est (exceptionnelles)

- effets secondaires :

. troubles auditifs (bourdonnements d’oreilles, ), visuels, digestifs et neurologiques (vertiges ...)

. disparaissant à la fin du traitement, ne justifiant pas d’interruption thérapeutique

- surdosages : troubles cardiaques graves (troubles de conduction), amaurose, surdité, convulsions, hypotension.

- contre-indications :

. troubles de la conduction intraventriculaire . fièvre bilieuse hémoglobinurique . allergie à la quinine, aux sulfites (quinoforme)

- administration en intrarectal : grand intérêt chez l’enfant

- interraction médicamenteuse :

. méfloquine (augmentation du risque de convulsions) . halofantrine (risque d’augmentation de l’espace QT)

- précautions :

. ne pas utiliser en IM (risques de nécrose locale, de paralysie sciatique, manque d’efficacité dans des formes déjà trop évoluées)

. concentrations sanguines . risques d’hypoglycémies . hémolyse si déficit en G6PD

- traitement curatif : A. et E. : 8mg/kg x 3/24h,

soit quinine lafran® : 500mg x 3/j pour un poids de 50kg

(en injectable : 8mg/kg à passer en 4 h dans 250ml de glucosé à 5% x 3/24h)

(en préventif : A. : 250-500mg/j)

Méfloquine :

- contre-indications :

. grossesse et allaitement (officiellement contre-indiqué chez la femme enceinte bien que plusieurs études aient montré l’absence d’effet tératogène)

. enfant de moins de 15 kg . antécédants convulsifs et troubles neuropsychiatriques . insuffisance rénale et hépatique . association au valproate de sodium (dépakine®)

- association déconseillée : quinine IV( intervalle libre de 12 heures), béta-bloquants - nombreux effets secondaires - traitement curatif : lariam® :

>60kg : 3cp puis 2cp puis 1cp à 250mg à 8 heures d’intervalle

>45kg : 3cp puis 2cp à 250mg à 8 heures d’intervalle

>15kg : 25mg/kg en 1 prise

Halofantrine :

- contre-indications :

. grossesse et allaitement . enfant de moins de 10kg . allongement de l’espace QT (ECG)

- risque de complication cardiaque mortelle : interrogatoire sur d’éventuels antécédents cardiaques, et vérification de l’intégrité de l’électrocardiogramme (absence d’allongement de QT), prendre en dehors des repas. - assez bonne tolérance - traitement curatif à renouveler 8 jours plus tard :

trois prises de 8 mg/kg espacées de 6 h, sans dépasser 2 cp à chaque prise

. A. et E. > 40 kg : 6 cp à raison de 2 cp. toutes les 6 h

. E. 32-40 kg : 300 mg X 3

. E. 23-31 kg : 250 mg X 3

. E. 16-22 kg : 200 mg X 3

. E. 13-15 kg : 150 mg X 3

. E. 10-12 kg : 310 mg X 3

I-3. Antifoliques et antifoliniques :

- à utiliser en association car :

. efficacité modérée (voire nulle sur P. vivax pour les sulfamides)

. effets secondaires parfois graves (agranulocytose, anémie, leucopénie, épidermolyse... ) . sélection rapide de souches résistantes

- sulfamides : sulfadoxine, sulfaméthoxazole ; sulfones : dapsone, acédapsone ; proguanil : Paludrine® ; triméthoprime ; pyriméthamine : Daraprim®, Malocide®

I-4. Antibiotiques :

- doxycycline : Vibramycin®, Tolexine® ... - à utiliser en zone de multi-résistances (Asie) :

. prophylaxie ou . association au traitement par la quinine en curatif

I-5. Dérivés de l’artémisinine ou qinghaosu :

- artémisinine : cotexin® - artééther - artéméther : paluther® - artésunate : arsumax® - peu d’effets secondaires. - traitement des paludismes surtout dans les zones de multirésistance de P. falciparum. - élimination très rapide imposant des traitements longs ou des associations, sous peine d’observer un taux de rechutes important.

I-6. Associations :

- savarine® (chloroquine/proguanil : 100 mg/200 mg par comprimé) : prophylaxie pays du groupe II, et, en cas de contre-indications ou intolérance à la méfloquine pays du groupe 111 - fansidar® (pyriméthamine-sulfadoxine : 25 mg/500 mg par comprimé) - maloprim® (pyriméthamine-dapsone ) en prophylaxie - fansimef® (Fansidar®-méfloquine) : n’a pas fait la preuve de sa supériorité lors d’une utilisation large en Asie ; impose un sous-dosage de la méfloquine : risque d’émergence de résistances. - qinghaoshu et amino-alcool (artésunate-méfloquine ou artéméther-luméfantrine : co-artéméther®) : il est un peu tôt pour que l’on puisse avoir une idée exacte de leur avenir.

I-7. Amino-8-quinoléines :

- seule classe réellement active sur les formes hépatiques et les formes sexuées du parasite. - primaquine : seule molécule actuellement disponible, trop toxique pour pouvoir être utilisée à large échelle, surtout en Afrique (hémolyses chez les sujets déficitaires en G-6-PD) - étaquine : mieux toléré et plus efficace, à l’étude

II. SCHEMATS THERAPEUTIQUES :

II-1. traitements de première intention : accès palustre sans gravité

- chloroquine

. pays de forte endémicité, traitement sur trois jours : J0 = 10 mg/kg sans dépasser 600 mg, J1 = 10 mg/kg, J2 = 5 mg/kg sans dépasser 300 mg

. zones de faible endémicité, et pour les sujets non immunisés :

chez l’adulte : soit 500 mg/j pendant 5 j, soit 600 mg/j les deux premiers jours, suivis de 300 mg/kg les deux jours suivants et enfin 200 mg le dernier jour

- amodiaquine :

. zones de chloroquino-résistance peu intense . adultes : 600 mg le premier jour suivi de 400 mg les deux jours suivants

- méfloquine, halofantrine, qinghaosu ou quinine

. personnes non immunisées ayant séjourné dans les zones de forte chloroquino-résistance . médicament le plus adapté à choisir en fonction des moyens disponibles, des antécédents (contre-indication) et de la possibilité de garder le patient sous surveillance

- sulfadoxine-pyriméthamine :

retenu comme traitement de première intention au Malawi où les résistances ont atteint des proportions importantes

- au Kenya où la situation de chimiorésistance était la même, la décision a été plus nuancée :.

- zones de multirésistance d’Asie du Sud-Est : associations médicamenteuses : artésunate ou artéméther + méfloquine pour les accès simples, quinine + cycline pour les accès graves

II-2. traitements de deuxième intention :

- recommandés dans les échecs cliniques :

. apparition de signes de gravité au deuxième jour, ou . persistance (ou réapparition) de la fièvre et de parasites au troisième, quatrième, septième ou quatorzième jour suivant un traitement de première intention, ou . accès palustre grave d’emblée.

- voie orale :

. association sulfadoxine-pyriméthamine : peut être utilisée en Afrique à la dose unique de 1/2 cp/10 kg sans dépasser 3 comprimés chez l’adulte . quinine : 25 mg/kg/j en 3 prises, cinq jours au minimum, (ou bien relais par un médicament à longue durée d’action) . ou artésunate : 3,2 mg/kg en une prise J1 suivi de 1,6 mg/kg en une prise les jours suivants, cinq jours au minimum, (ou bien relais par un médicament à longue durée d’action)

- accès graves d’emblée, ou voie orale impossible :

. quinine ou dérivés du qinghaosu par voie parentérale et aux même doses ou quinine en intrarectal (l’artésunate ou l’artéméther intrarectal semblent constituer une alternative efficace qui est en cours de validation chez l’enfant) . pendant sept jours avec, pendant cette période, une reprise du traitement per os dès que cela est possible (par le même produit pendant le nombre de jours restant ou par une prise unique de sulfadoxine-pyriméthamine)

II-3. prophylaxie :

- ressortissants des pays d’endémie : chez les femmes enceintes, surtout primigestes, et parfois les sujets hospitalisés :

. chloroquine seule (10 mg/kg/semaine, sans dépasser 1 cp/j) . ou parfois association avec le proguanil (20 mg/kg/semaine, sans dépasser 2 cp/j) . malgré la toxicité potentielle : le schéma de deux cures systématiques de sulfadoxine-pyriméthamine au cours de la grossesse a été proposé

- voyageurs occasionnels en zone d’endémie :

. pays du groupe I : Nivaquine® . pays du groupe II : Nivaquine® + Paludrine® ou Savarine® . pays du groupe III : Lariam® ou à défaut, Savarine® voire doxycycline . prise à prolonger pendant quatre semaines au moins après le retour . + mesures de protection contre les piqûres d’anophèles : moustiquaires, répellents...

III. Les produits d’avenir :

Un amino-alcool synthétisé en Chine, le benflumétol ou luméfantrine, apparenté à l’halofantrine, est en phase de développement en association

III-1. association atovaquone-proguanil :

Malarone® : très efficace dans le traitement de l’accès simple, surtout chloroquinorésistant ; tolérance digestive de la Malarone® imparfaite (15 à 35 % de nausées-vomissements)

Produit d’avenir mais déjà sur le marché ! + prophylaxie

III-2. pyronaridine :

utilisé en Chine depuis de nombreuses années ; actuellement en cours d’évaluation en Afrique centrale et en Asie ; très efficace sur les souches chloroquinorésistantes, pourrait remplacer la chloroquine en traitement de première intention.

III-3. G25 :

études réalisées in vitro et chez le singe Aotus : grands espoirs

III-4. vaccins :

- travaux en cours : anti-sporozoïtes et anti-gamétocytes

- rien de réellement nouveau depuis les très médiatiques mais hélas très décevants essais chez l’homme, menés par Manuel E. Patarroyo

- un essai américain très préliminaire chez 20 volontaires avec un vaccin à base d’ADN "nu" bien toléré, et déterminant l’apparition de lymphocytes T cytotoxiques pour le sporozoïte, vient d’être publié dans la revue Science.

 
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