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Sauvetage vasculaire des membres en traumatologie

conduite à tenir devant une lésion artérielle et/ou veineuse d’un membre

Les traumatismes graves des membres peuvent s’accompagner de lésions artérielles ou veineuses et aboutir à leur occlusion immédiate ou retardée.

Le délabrement de membre peut être isolé ou associé à un polytraumatisme. Dans les deux cas, le pronostic vital peut être mis en jeu.

La stratégie de prise en charge repose sur 3 préoccupations : assurer la continuité des axes vasculaires, lutter contre les conséquences de l’oedème de revascularisation, maintenir couverts les axes vasculo-nerveux.

Lésions artérielles

Les différents types de lésions : dépendent du degré d’atteinte de la paroi artérielle (rupture partielle ou totale), avec risques d’hémorragies, de thrombose, de dissection ; fistule artérioveineuse en cas de plaie transfixiante de l’artère et de la veine ; embolies artérielles par corps étranger ou thrombus.

Les différents tableaux cliniques : la lésion artérielle peut être évidente (section, arrachement complet d’un membre ou ischémie aiguë sensitivo-motrice profonde) ou plus discrète, d’où la nécessité de la rechercher systématiquement devant tout traumatisme d’un membre et notamment certaines lésions ostéo-articulaires.

La durée de l’ischémie tolérable pour un membre dépend de différents facteurs et ne peut

se résumer au dogme des 6 heures (importance du niveau de la zone ischémique : plus il est situé haut, plus la durée de l’ischémie tolérable est faible).

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Place des examens complémentaires : les données de l’examen périphérique au doppler portable peuvent être précieuses pour décider de la conduite à tenir. L’artériographie est l’examen clé mais sa réalisation ne doit pas retarder la prise en charge chirurgicale.

La réparation artérielle

Indications opératoires : le plus souvent, geste chirurgical d’hémostase ou de réparation vasculaire mais une mise en jeu du pronostic vital ou local peut imposer une amputation.

Le geste chirurgical est précédé d’une éventuelle réparation osseuse, accompagné d’un remplissage vasculaire, d’une antibiothérapie, de la prévention anti-tétanique. Il respecte les impératifs habituels : résection des zones contuses, suture en zone saine, réparation directe avec ou sans patch selon la lésion et le diamètre du vaisseau (utilisation d’une veine saphène). Importance de la couverture des segments vasculaires et d’un contrôle post-opératoire par artériographie.

En post-opératoire, surveillance de la fonction rénale, de l’apparition d’un oedème compressif indiquant une aponévrotomie.

Les réparations doivent être surveillées à distance cliniquement et par écho-doppler.

Lésions veineuses

Là aussi, les indications opératoires dépendent du type de lésion, de leur localisation, de l’importance du délabrement. Pour une contusion, un arrachement, un geste de réparation est effectué extrêmement rarement (risque majeur de thrombose) alors qu’une plaie franche d’une veine de bon calibre constitue une bonne indication à une tentative de réparation.

Si un geste osseux est indiqué, il doit précéder la réparation veineuse, de même qu’une réparation artérielle.

Conclusion

Le sauvetage d’un membre ayant subi un délabrement est conditionné par l’application rigoureuse des principes de la chirurgie vasculaire. Il faudra préférer l’attitude qui permet le meilleur taux de sauvetage

 
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Domaines abordés :
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Secteurs abordés :
Chirurgie générale

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