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Prise en charge des traumatisés crâniens - les priorités

Contrôler les agressions cérébrales secondaires d’origine extracrânienne

L’aggravation en chaîne des lésions initiales du cerveau (contusion, attrition, cisaillement) débute immédiatement après le traumatisme crânien. L’origine de cette agression cérébrale secondaire est soit intra-, soit extracrânienne. S’il n’est pas possible à l’heure actuelle de protéger directement le cerveau par l’utilisation de médicaments spécifiques, il est réaliste, en revanche, de concentrer ses efforts sur l’amélioration de la prise en charge initiale des patients victimes d’un traumatisme cranio-cérébral (TCC) grave. L’objectif est de diminuer l’incidence des agressions cérébrales secondaires d’origine systémique qui alourdissent la morbidité* et la mortalité*. Contrôler les agressions cérébrales secondaires d’origine extracrânienne passe par l’amélioration des traitements symptomatiques initiaux qui doivent être débutés dès la prise en charge du patient, poursuivis pendant le transport, à l’arrivée dans un service d’urgences, lors de la réalisation d’examens complémentaires puis à l’admission dans un service spécialisé. Cette notion de "chaine de protection cérébrale continue", doit être respectée en permanence. Notre exercice quotidien nous montre à l’évidence qu’il existe de nombreuses périodes à " risque " lors, par exemple, des transferts extra- et intrahospitaliers ou encore pendant la réalisation d’examens complémentaires (angiographie, scanner) : le patient peut alors perdre tout ou partie de ses chances de récupération.

Physiopathologie appliquée

Principaux mécanismes responsables des agressions cérébrales secondaires

Hypotension artérielle

Hypoxémie*

Hypercapnie*

Hypocapnie*

Hypertension artérielle (HTA)

Conduite pratique

Bilan neurologique

État hémodynamique

État respiratoire

Sédation et analgésie

Glycémie

Thermorégulation

Quelle stratégie thérapeutique ?

Conclusion

Une amélioration de la prise en charge des paramètres vitaux respiratoires (intubation trachéale, ventilation assistée) et hémodynamiques (remplissage vasculaire adapté), et surtout une sensibilisation des équipes de transfert dans leur rôle crucial de surveillance ont abouti à une diminution des épisodes d’hypoxie et d’hypotension avec une amélioration corollaire du pronostic. Aussi, la majorité des progrès résultent directement de l’éducation et de l’entraînement des médecins et infirmiers, et peu des nouvelles technologies.

Il faut bien reconnaître qu’en matière de traumatisme cranio-cérébral, nous ne possédons aucun traitement spécifique à disposition mais que, seul, un ensemble de petits moyens, directement inspiré des connaissances actuelles de la physiopathologie, permet au mieux d’améliorer la survie, au pire, de ne pas aggraver le pronostic déjà

 
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