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Les hémorragies de la délivrance

les hémorragies de la délivrance et du post-partum. Conduite à tenir.

Les hémorragies de la délivrance ou hémorragies du post partum représentent la principale cause de décès de la période gravidopuerpérale.

Définition : les hémorragies de la délivrance sont des pertes de sang ayant leur source dans la zone d’insertion placentaire, survenant au moment de la délivrance ou dans les 24 heures qui suivent l’accouchement, anormales par leur abondance (> 500 ml) et leurs effets sur l’état général. Chaque étape de la délivrance peut être perturbée ( décollement, expulsion, hémostase).

Etiologies : Il existe des causes directes (rétention placentaire, atonie utérine, inversion utérine, lésions de la filière génitale, rupture utérine) et des causes indirectes ou préexistantes (hématome rétroplacentaire, pré-éclampsie, rétention d’oeuf mort in utero, placenta praevia, embolie amniotique, pathologie de l’hémostase)

Diagnostic : Dans les formes simples, le diagnostic est porté devant la persistance ou l’abondance anormale d’un saignement extériorisé par les voies génitales et remplissant la cuvette après la délivrance. Rarement, le syndrome hémorragique se révélera par des anomalies biologiques consommation des facteurs de coagulation.

Cependant, la biologie permettra de poser le diagnostic de coagulation intravasculaire. L’hémorragie de la délivrance pouvant survenir dans les 24 premières heures, la parturiente nécessite une surveillance attentive de chaque acteur de l’accouchement dans ce laps de temps : prise de TA et du pouls, coloration cutanée, surveillance des garnitures, tonicité utérine, expression utérine. L’apparition de signes généraux : pâleur, sueur, soif, lipothymies, d’une accélération du pouls, d’une chute de la TA, d’une ascension du fond utérin qui est étalé et mou, de garnitures rouges dans les 24 heures doit faire rechercher un saignement interne ou de la filière génitale.

Traitement de l’état de choc hémorragique : décubitus latéral gauche, oxygénation, mise en place d’une ou deux voies veineuses périphériques, bilan sanguin minimal, remplissage par des macromolécules, surveillance tensionnelle, perfusion de sang total frais. Une antibiothérapie large sera instaurée.

Traitement obstétrical : vérifier la vacuité utérine. Systématiquement, il sera recherché des saignements d’origine cervicale ou vaginale.

Procédés médicamenteux : à utiliser très rapidement, leur but est d’améliorer la contractilité du myomètre. On peut utiliser l’injection intramusculaire de méthylergométrine ou mieux l’ocytocine. Récemment, l’utilisation des prostaglandines s’est développée dans les hémorragies résistantes aux ocytociques, notamment en cas d’inertie utérine majeure ou insensible.

Procédés manuels : massage utérin prolongé, traction vers le bas du col utérin, compression utérine par un méchage ou "bourrage" vaginal, compression manuelle de l’aorte abdominale en transabdominal.

Traitement chirurgical * les ligatures vasculaires : ligature des artères utérines, ligature des artères hypogastriques. * l’embolisation des artères utérines nécessitant une équipe spécialisée et une infrastructure lourde, c’est une méthode efficace, reproductible, conservatrice, avec une morbidité réduite. Sélective, elle se pratique sous anesthésie locale par cathétérisme de l’artère fémorale et injection de Spongel® au niveau de l’artère utérine. * l’hystérectomie d’hémostase : totale ou subtotale, elle représente une solution chirurgicale radicale ultime.

Complications : décès maternel, syndrome de Sheehan, insuffisance rénale, risque virémique majeur, risque thrombo-embolique majoré, risque infectieux.

 
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