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Stratégie thérapeutique de la douleur aiguë

choix des différents médicaments en fonction de la réponse au traitement dans les mécanismes de douleur aïgue

La douleur est un symptôme qui a un rôle d’alarme mais pour un médecin, sa valeur diagnostique est inconstante. Il faut, chez tout malade, confronté à une situation potentiellement douloureuse, lui demander s’il souffre, car négliger la douleur peut être responsable de troubles plus ou moins importants et parfois être à l’origine d’un syndrome douloureux chronique.

Comme il s’agit d’un symptôme, il est préférable de ne la traiter que si sa cause est connue ou en tout cas après s’être donné les moyens d’en préciser la nature.

La perception de l’intensité de la douleur est variable d’un individu à l’autre, ce qui peut expliquer des réponses très différentes aux traitements. Par ailleurs, la perception de la douleur met en jeu divers facteurs psychologiques, culturels, génétiques. Il faut donc bien se garder de porter des jugements de valeur hâtifs devant un patient.

L’évaluation de la douleur est primordiale initialement puis à répéter dans le temps. Un certain nombre de points sont à considérer : la ou les localisation(s), l’existence d’une douleur projetée, la nature de cette douleur, son intensité (utilisation des échelles+++), l’existence de signes généraux.

Stratégie thérapeutique : De nombreuses options thérapeutiques existent, il faut donc aller des plus simples aux plus complexes, mais toujours envisager le traitement de la cause chaque fois que possible.

Globalement, l’approche pharmacologique par voie parentérale est la plus classique, mais dans certaines situations l’approche anesthésique avec les blocs nerveux et les approches psychologiques (relaxation, imagerie) vont également être efficaces. Pour ce qui est des médicaments, on a recours, seuls ou en association, aux antalgiques non morphiniques (paracétamol, aspirine et anti-inflammatoires non stéroïdiens ou "AINS" et aux morphiniques.

La question essentielle quand on discute des morphiniques est de savoir si la douleur est sensible à ces médicaments ou non.

Dans le cadre de la douleur aiguë, on est fréquemment confronté à des douleurs sensibles aux morphiniques (celles qui relèvent d’un excès de nociception). Cependant, certaines douleurs dites neuropathiques répondent beaucoup moins bien. On a alors recours aux antidépresseurs tricycliques, aux anti-épileptiques, aux blocs nerveux (anesthésiques locaux ± stéroïdes).

C’est le cas aussi des douleurs de spasmes pour lesquels des antispasmodiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens devraient être prescrits en première intention.

Les douleurs musculaires sont plus fréquemment traitées par les myorelaxants.

Les céphalées d’une hypertension intracrânienne sont mieux soulagées par les corticoïdes alors que l’attaque de migraine est améliorée habituellement par l’acide salicylique et/ou les dérivés de l’ergot de seigle.

Les voies parentérales pour les morphiniques sont généralement préférées. Il est souhaitable d’effectuer une titration initiale intraveineuse qui permet de donner la quantité la plus faible permettant d’obtenir un soulagement, ce qui limite également le risque d’effets secondaires.

Les anesthésiques locaux permettent d’obtenir une analgésie en agissant sur la douleur de fond mais aussi sur celle des paroxysmes : ils sont utilisés au cours des infiltrations et des blocs nerveux. les techniques locorégionales sont susceptibles de provoquer des complications : il faut donc connaître parfaitement leurs aspects techniques et leurs conséquences. La durée d’un bloc est limitée dans le temps et il faut donc ou refaire le bloc ou mettre en place des cathéters.

 
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