Ponction lombaire : exécution et analyse du L.C.R.

 

par Nathalie Chambon* et Jean Michon**

* pharmacienne

** médecin.

Il s'agit d'un geste simple dont il faut maîtriser la technique, les indications et les risques, pour le diagnostic des méningites et de la trypanosomose.

I. Rappel d'anatomie et de physiologie

Le LCR (liquide céphalorachidien) est un liquide clair, sécrété dans les ventricules cérébraux. Il circule et passe dans les espaces méningés de la base du crâne où il est réabsorbé. Il circule également dans les espaces méningés situés autour de la moelle épinière, à l'intérieur du canal formé par l'empilement des vertèbres. L'étui méningé qui contient le LCR descend jusqu'à la deuxième vertèbre sacrée (S2) alors que la moelle s'arrête à la deuxième lombaire (L2). Il est ainsi possible de recueillir avec une aiguille le LCR entre L2 et S2, sans risque de toucher la moelle. On pique le plus souvent entre L4 et L5, mais on peut très bien piquer également un espace en dessous ou un à deux espaces au-dessus.

Le LCR est au contact du cerveau et de la moelle épinière. Sa composition est modifiée dans de nombreuses maladies neurologiques. Ainsi au cours des méningites, le LCR subit des modifications biochimiques (glucose, albumine) et renferme des micro-organismes (bactéries, virus ou parasites).

Il. Indications

Tout syndrome méningé nécessite une ponction lombaire

III. Contre-indications

Il faut bien savoir les reconnaître.

 

IV. Technique

- soit assis, courbé en avant (en s'enroulant par exemple autour d'un oreiller comme sur la figure), les jambes pendantes,

- soit couché sur le côté, cuisses bien fléchies sur l'abdomen et tête fléchie.

Cette dernière position est préférée chez un malade en mauvais état général, ou si l'on n'a pas les moyens de s'assurer que le fond d'oeil est normal.

Quelle que soit la position choisie, l'aide maintient fermement le patient dans celle-ci afin d'éviter toute blessure intempestive due à un mouvement de recul.

 Recueil du LCR : il se fait dans des tubes stériles.
V. Incidents et accidents

Il y a peu d'ennuis à redouter si toutes les précautions sont respectées.

- Au passage de l'aiguille, on peut toucher une racine nerveuse. Cela déclenche des douleurs en éclair dans les jambes. Il faut retirer l'aiguille.

- La ponction peut être blanche : ne pas ramener de liquide. Il faut essayer un ou deux espaces plus haut.

- Un ennui fréquent, sans gravité mais gênant pour l'examen du LCR est la piqûre d'une veine : du sang rouge coule dans le tube. Il est alors capital de savoir faire la différence entre la piqûre d'un vaisseau et une véritable hémorragie méningée.

Dans le premier cas, le liquide s'éclaircit progressivement et le sang coagule en masse. Si, au contraire, le liquide reste uniformément rouge ou rosé et ne coagule pas, c'est une hémorragie méningée et il faut prélever très peu de liquide (cf. schéma ci-contre).

En pratique, si on a la malchance d'avoir du sang, il vaut mieux retirer l'aiguille rapidement et repiquer un espace plus haut. La piqûre vasculaire est assez fréquente chez l'enfant

Le seul accident grave est l'engagement du tronc cérébral dans le trou occipital s'il y avait une hypertension intra-crânienne et que l'on ait fait la PL par erreur. Cela se traduit par des céphalées atroces, des troubles de conscience, une hypertonie des membres et des troubles cardiorespiratoires pouvant entraîner la mort. Il faut rapidement coucher le malade la tête en bas.

VI. Résultats

A. En l'absence de laboratoire, l'aspect du liquide est très important à noter immédiatement. Si l'on constate qu'il est légèrement ou franchement trouble, il s'agit d'une méningite purulente. Dans les cas difficiles, on peut comparer le tube de liquide prélevé avec un tube rempli d'eau pure examinés devant une surface blanche (drap, blouse). Un liquide clair élimine une méningite purulente.

Dans certains cas, il est important d'adresser le prélèvement à un laboratoire pour reconnaître les germes. Ceux-ci sont fragiles et le transport doit durer moins de 6 heures, à la température ambiante ou mieux dans une boite isolante contenant une bouteille d'eau très chaude.

B. Si l'on dispose d'un laboratoire, trois types de renseignements peuvent être recherchés

1. Biochimiques

Il faut un appareillage coûteux et complexe (photomètre) en général réservé aux grands hôpitaux. Normalement l'albumine ne dépasse pas 0,25 g/l (elle est augmentée en cas de méningite), le glucose ne descend pas au-dessous de 0,5 g/l (sauf en cas de méningite purulente ou tuberculeuse).

2. Cytologiques

Les lymphocytes peuvent se voir dans d'autres inflammations des méninges (virus, tuberculose, trypanosomose).

Des plasmocytes vacuolisés (cellules de Mott) sont caractéristiques de la trypanosomose.

3. Bactériologiques et parasitologiques

Sur un liquide trouble, l'identification du germe peut se faire sur la coloration de Gram.

Sur un liquide clair, si l'on craint une méningite tuberculeuse, il faut rechercher le bacille de Koch (coloration de Ziehl); si l'on craint une maladie du sommeil, il faut examiner à l'état frais le culot de centrifugation du liquide, les trypanosomes se déplacent sous le microscope.
 

Développement et Santé, n° 157, février 2002