Stratégies vaccinales contre l'hépatite B

 

par Dominique Gendrel

Hôpital Saint-Vincent-de-Paul, Paris, France.

Les longues polémiques sur son innocuité ont rendu, en France, le vaccin contre l'hépatite B suspect, et malheureusement, ont réduit son emploi. Alors que dans les années 1996-1997, la couverture vaccinale progressait de façon importante chez les jeunes enfants, elle n'est plus actuellement, en France, que de 25 à 30 % chez les sujets de moins de 1 an ; cela comporte, pour l'avenir, un risque. Il importe donc de rappeler les termes de la discussion sur les risques vaccinaux et les données les plus récentes qui montrent que ce vaccin est sans danger et son effet remarquable à long terme : compte tenu des polémiques, la base de la stratégie est de rappeler à quel point il est utile et sans effet secondaire.

Aucun vaccin ne prévient le cancer, à l'exception du vaccin contre l'hépatite B qui permet de prévenir un cancer du foie. La cible privilégiée à protéger doit être les jeunes enfants.

I. Les discussions sur les effets secondaires

Cette polémique est née en France où l'on a invoqué une vaccination récente contre l'hépatite B dans la survenue d'une poussée de maladie auto-immune neurologique, et particulièrement de sclérose en plaques.

Mais des données importantes doivent être rappelées. Les poussées de sclérose en plaques peuvent être déclenchées par de multiples facteurs, infection, maladie inflammatoire, mais aussi dépression (la dépression modifie le nombre de cellules immunologiquement compétentes circulantes). Théoriquement, on peut supposer que les modifications immunitaires induites par un vaccin quelconque pourraient avoir une action, mais aucun argument épidémiologique n'est venu conforter cette théorie. Les poussées des maladies auto-immunes chez les patients adultes sont distribuées au hasard et ne sont pas liées à la pratique d'un vaccin. Les surveillances épidémiologiques françaises et européennes n'ont montré aucun lien entre vaccination anti-hépatite B et sclérose en plaques, et surtout une très importante étude nord-américaine parue à la fin de l'année 2000 montrait qu'il n'y avait aucun lien entre vaccination et poussée de maladie (en particulier neurologique).

Surtout, chez l'enfant, jamais aucune poussée de maladie neurologique n'a été évoquée. Cependant, la polémique autour des accidents secondaires éventuels du vaccin a été très médiatisée, conduisant les autorités à des positions contestables. Les médecins scolaires ne vaccinent plus les adolescents en France, alors que les instructions officielles conseillent de les vacciner !

Au total, cette polémique a fait beaucoup de mal : elle a rendu suspect un vaccin parfaitement bien supporté. Notre devoir est d'informer sur ce qui se passe effectivement.

Il. L'efficacité et les avantages

Le vaccin contre l'hépatite B est efficace à près de 1 00 %, mais il importe de rappeler des notions fondamentales sur la maladie elle-même et la protection apportée.

1. L'hépatite B

- généralement maladie bénigne en phase aiguë (seulement 1 à 2% de formes graves)

- souvent asymptomatique chez l'enfant.

Le seul risque :

--> rester porteur chronique du virus.

Dans ce cas :

- en 20 à 30 ans se constitue une cirrhose

- la cirrhose fait le lit du cancer du foie qui risque d'apparaître au cours de l'évolution de la maladie.

2. Le risque de portage et de forme chronique

Il est majeur chez le jeune enfant. En effet, l'hépatite chronique n'évolue que très lentement vers une cirrhose, et la cancérisation a lieu lentement dans les années qui suivent une cirrhose installée.

Donc schématiquement :

- un très jeune enfant devenu porteur chronique du virus de l'hépatite B va constituer une hépatite chronique pendant l'enfance et l'adolescence, une cirrhose à l'âge adulte et un cancer du foie après 40 ou 50 ans.

- un adulte contractant l'hépatite B peut faire une forme sévère (très rare), peut constituer une hépatite chronique suivie d'une cirrhose, mais celle-ci ne risque de provoquer un cancer du foie qu'à un âge très avancé.

Au total, le jeune enfant, en particulier s'il existe une transmission materno-foetale du virus, constitue le principal groupe qui risque de développer un cancer 40 à 60 ans plus tard. Il aura acquis le portage chronique très tôt dans la vie, et l'évolution de la maladie sera très longue.

Donc vacciner d'abord :
 

3. Efficacité

Plusieurs enquêtes ont été publiées, montrant l'efficacité à long terme du vaccin contre l'hépatite B. Les résultats obtenus à Taiwan montrent en 20 ans une réduction considérable du nombre des cancers du foie dans la population.

Dans ce dernier pays, où l'endémie est majeure, l'efficacité est remarquable. En Italie, où l'endémicité est moins importante et le recul moins long, on observe également une réduction notable des cancers du foie après vaccination des nourrissons.

 III. Stratégies vaccinales

La base de la stratégie vaccinale est de convaincre les populations de l'innocuité et de l'efficacité du vaccin. Plusieurs schémas peuvent être proposés.

1. Le schéma classique "0-1-6"

Recommandé en France.

C'est le plus simple à pratiquer :

- une injection initiale

- une 2e injection 1 mois plus tard

- une injection 6 à 12 mois plus tard.

Cela permet donc de vacciner les nourrissons à partir de 6 à 8 semaines avec les autres vaccins habituels (avec l'injection et un rappel un an plus tard).

Cette stratégie est également adaptée aux adolescents.

2. Le schéma "accéléré"

Dans certains cas particuliers, où une immunité doit être rapidement acquise (voyage en zone épidémique, profession médicale exposée) un schéma accéléré peut être proposé : 3 doses rapprochées (séparées de 15 jours) et une quatrième dose un an plus tard.

3. Les enfants nés de mère HBs positif :

La vaccination doit être pratiquée à la naissance (dans les 24 premières heures, ou mieux, les 12 premières heures), avec immédiatement une injection d'immunoglobulines. Le schéma 0 -1 - 6 est ensuite appliqué.

Dans les zones de forte endémie, l'OMS conseille de vacciner tous les sujets dès la naissance.

4. Le problème du rappel

- En principe le rappel est indiqué tous les 5 ans.

- Actuellement, la tendance est de contrôler chez l'adulte la sérologie et de ne faire un rappel que si le titre est très bas (inférieur à 10 mUI/ml).

Dans les zones de très forte endémie, le rappel est peu utile car les enfants et les adultes antérieurement vaccinés sont exposés et renforcent leur immunité par des contacts successifs avec le virus.

5. Les schémas recommandés par l'OMS

Dans les pays du Tiers monde à forte endémicité d'hépatite B, l'important est d'obtenir une immunité le plus vite possible, aussi 2 schémas ont été élaborés par l'OMS selon l'endémicité : vaccination dès la naissance (zone d'hyperendémie type Asie du Sud-Est) ou associée avec les autres vaccins (type Afrique subsaharienne). Il est donc indispensable de se soumettre aux règles édictées par chaque pays qui combinent à la fois les stratégies du PEV et les recommandations locales établies d'après l'épidémiologie.

En conclusion

Il faut montrer à toutes les familles à quel point le vaccin contre l'hépatite B est efficace et bien supporté pour vacciner selon les stratégies de chaque pays.

 

 

Développement et Santé, n°151, février 2001