Le partogramme : principes et méthodes

 

par Stéphane Saint-Léger

Gynécologue-obstétricien, CHI André-Grégoire, Montreuil, France.

Environ un demi-million de femmes meurent chaque année des complications liées à la grossesse, dont plus de 80 % ont lieu pendant le travail.

Le partogramme permet un enregistrement graphique, méthodique et synthétique des progrès du travail et des principales données sur l'état de la mère et du foetus. Il sert de " système d'alarme précoce " pour toute anomalie dans la progression du travail autorisant la mise en oeuvre de mesures de prévention, de transfert de la patiente ou d'accélération ou de terminaison du travail. Il permet de réduire sensiblement le risque de dystocie, de souffrance foetale, de rupture utérine et les risques ultérieurs d'hémorragie de la délivrance et de septicémie.

Outil exclusivement destiné à la surveillance et à la conduite du travail, il ne permet pas d'identifier les autres facteurs de risque qui pourraient avoir été présents avant le début du travail. On ne peut recourir au partogramme qu'après avoir vérifié qu'il n y a pas eu au cours de la grossesse de complication qui exige une intervention immédiate.

Le tableau n°1 montre les résultats que l'on peut obtenir en utilisant ce partogramme.

I. Principes

Mis en oeuvre dans les pays développés, il est promu par l'OMS à la suite d'un séminaire de l'Unité de Santé Maternelle et Infantile tenu à Genève du 06 au 08 avril 1988. Le modèle de partogramme repose sur plusieurs principes :

1) Paramètres obstétricaux

2) Paramètres foetaux 3) Paramètres maternels Il. Composante du partogramme

Représentation graphique des diverses étapes du travail par rapport au temps passé (en abscisse), il comprend trois éléments

que l'on notera ainsi en ordonnées par rapport au temps (en abscisse). 1) La surveillance obstétricale du travail 2) La surveillance foetale 3) La surveillance maternelle - pouls, tension artérielle, température, urines (volume, couleur),

- événements intercurrents : métrorragies, comportement, tolérance à la douleur....

- rubrique thérapeutique : toute administration de drogue per os ou en perfusion est inscrite, datée et signée. En particulier une perfusion d'ocytocine est représentée par une ligne horizontale qui en indique le début et la durée.

 III. Construction du partogramme

Pour être un outil, et pas seulement une illustration, le partogramme doit être construit sur une grille pré-imprimée où les échelles de temps et de dilatation sont soigneusement choisies pour que les anomalies soient évidentes, donc diagnostiquées et traitées en temps utile. Il existe deux types de partogramme : le partogramme de Friedman (figure n° 4), plus volontiers utilisé dans les pays occidentaux et le partogramme de l'OMS (figure n° 5), prévu préférentiellement pour les pays en voie de développement. Ce dernier plus difficilement lisible présente l'avantage de comporter des limites ou bornes : ligne d'alerte, ligne d'action. Les limites sont corrélées aux résultats périnataux : la ligne d'alerte permet le dépistage des dystocies et la ligne d'action impose un geste thérapeutique.

Dans les deux partogrammes, déjà pré-imprimés, la construction est similaire ; elle repose sur plusieurs temps.

- Le temps 0 correspond à l'heure d'entrée de la parturiente en salle de naissance.

- Identification de la maternité.

- Identification de la patiente (nom, prénom, date de naissance, parité).

- Date et heure d'admission en salle de travail.

- Nom du responsable en charge de la surveillance du travail.

- Diagramme dilatation cervicale et descente foetale : en ordonnées sur la ligne verticale à gauche du graphique, les subdivisions notées de 0 à 10 représentent chacune un centimètre de dilatation. En abscisse, la ligne horizontale, en bas du graphique, numérotée de 0 à 24 représente les heures, chaque intervalle correspond à une heure.

- La dilatation, mesurée en centimètres est reportée sur le diagramme en cochant par un "x " l'endroit d'intersection, heure de l'examen et degré de dilatation.

- La descente du mobile foetal (mesurée par la palpation abdominale ou par le toucher vaginal) est de la même façon cochée par un " o " au niveau de l'intersection, heure de l'examen et niveau de descente foetale.

De même, les médicaments et injections administrés doivent être notés dans la colonne appropriée du cadre réservé " thérapeutique " en regard de l'heure d'administration. Une mention particulière doit être précisée pour la perfusion d'ocytocine : celle-ci doit être " tracée " par un début (flèche : début de perfusion) puis une ligne continue (perfusion en cours) précisant le débit et la dose et une nouvelle flèche en cas d'arrêt.

En cas d'analgésie loco-régionale, il faut inscrire l'heure de la pose, le mode d'analgésie, sa durée, son début et ses effets secondaires éventuels.

Le diagramme se conclut par 4 événements :

- L'accouchement proprement dit : une grande flèche verticale signale l'expulsion et donc l'arrêt des courbes de dilatation cervicale et de descente foetale.

Il doit être noté en clair sur ce partogramme :

- Une nouvelle flèche marquera la délivrance naturelle complète (aspect et poids du placenta) ou incomplète suivie ou non d'un geste (délivrance artificielle, révision utérine ... ).

- Le bilan cervico-vagino-périnéal (déchirure, épisiotomie ... ) et leur réparation.

- La sortie de salle de naissance avec un contrôle écrit des paramètres (sur le recto de la feuille de partogramme par exemple) : température, tension artérielle, état général, métrorragies (quantité estimée), globe utérin.

Conclusion

Véritable outil pédagogique, prévisionnel et décisionnel, le partogramme est conçu de manière à pouvoir être utilisé en tous lieux. Il est d'apprentissage simple et doit pouvoir être utilisé extensivement. Cependant sa fonction diffère selon le niveau de soins. Dans un centre de soins périphérique, l'essentiel est d'avoir une alerte la plus précoce possible afin de pouvoir transporter la patiente à l'hôpital-recours. Dans le cadre hospitalier, l'évaluation méthodique et permanente permet une vigilance accrue et donc une décisionaction appropriée, aussi bien sur le versant foetal que le versant maternel.

Développement et Santé, n° 148, août 2000