Douleur du cancer

 

par Farhat Ben Ayed, Hinda Rais, Suzanne Schleith-Amara

 

Service de médecine, Institut Salah-Azaiez, Tunis, Tunisie.

I. Introduction

Définition de la douleur

Le comité de taxonomie de l'Association internationale de l'étude de la douleur a adopté la définition de la douleur proposée par Merskey en 1979 car elle intègre la dimension affective et émotionnelle à la dimension sensorielle : "La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en termes d'une telle lésion"

Magnitude du problème

Le nombre de nouveaux cas de cancers a été de 6 millions en 1985, 52% des cas surviennent dans les pays à niveau économiquement faible et 48% dans les pays développés.

En l'an 2005, il y aura 15 millions de nouveaux cas, 10 millions seront diagnostiqués dans les pays en voie de développement et 5 millions dans les pays développés.

Pour la plupart des pays, la douleur constitue un problème de santé publique. Les mesures prises pour soulager ou combattre la douleur sont différemment appréciées selon les pays. La législation concernant les morphiniques démontre l'intérêt que le décideur accorde à ce problème.

La douleur se manifeste dans 30 % des cas dans la phase initiale de la maladie et dans 60 à 90% des cas lorsque la maladie est avancée, progressive ou métastatique. Son intensité varie selon sa localisation.

80% des patients ont plus de 2 localisations douloureuses.

Il est primordial de diagnostiquer et d'évaluer la douleur cancéreuse pour pouvoir lui opposer une thérapeutique adéquate.

La notion de qualité de vie a été récemment introduite dans la pratique médicale courante. Elle a pour but d'évaluer l'impact aussi bien physique que psychique de la maladie cancéreuse et sa thérapeutique sur le patient cancéreux. Une bonne amélioration de la qualité de vie des cancéreux et de leur famille passe par l'application des connaissances existantes sur la lutte contre la douleur et les autres symptômes.

 Il. Évaluation de la douleur cancéreuse

C'est une étape primordiale qui doit précéder la prise en charge thérapeutique.

Elle repose sur :

Les échelles d'évaluation

Les échelles essentiellement utilisées en clinique sont :

- Les échelles unidimensionnelles mesurant une seule dimension : quantité de la douleur (échelle numérique et échelle verbale simple).

L'échelle visuelle analogique (EVA) = dolorimètre: c'est une ligne horizontale ou verticale de 10 cm dont les deux extrémités correspondent aux sensations extrêmes (pas de douleur, douleur insupportable). Le patient, en déplaçant le curseur, marque l'intensité de sa douleur. Cette mesure peut être répétée à différents moments du traitement.

- Les échelles multidimensionnelles : Ce sont des échelles qui tiennent compte de toutes les composantes de la douleur (sensitivo-discriminative, affectivo-émotionnelle et cognitive évaluative).

L'échelle que nous utilisons en pratique est le questionnaire douleur de Saint-Antoine qui est l'adaptation française du Mac Gill Pain questionnaire.

Son utilisation nécessite une collaboration du malade, un vocabulaire et un niveau culturel minimum. Nous utilisons la traduction en arabe littéraire du QDSA.

- Le dessin sur schéma corporel utilisé aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte, peut donner des informations précises sur la localisation de la douleur, ses irradiations et son intensité (différentes couleurs).

- Échelles comportementales,

 III. Classification des douleurs cancéreuses

Le Memorial Cancer Center de New York a proposé une classification des douleurs cancéreuses afin de faciliter la prise en charge thérapeutique.

1) Patients avec douleurs aiguës liées au cancer :

2) Patients avec douleurs chroniques liées au cancer : 3) Patients avec douleur chronique préexistante et liée au cancer.

4) Patients ayant des antécédents de dépendance aux stupéfiants et une douleur liée au cancer.

5) Patients en phase terminale avec douleur liée au cancer.

IV. Diagnostic étiologique : différentes douleurs cancéreuses

Les causes de douleurs cancéreuses sont multiples :

1) Les lésions osseuses

Les localisations osseuses primitives sont rares, se voient surtout chez l'enfant (ostéosarcome, sarcome d'Ewing), les localisations secondaires sont les plus fréquentes survenant secondairement à un cancer du sein, thyroïde, poumon, prostate... Leur diagnostic est radiologique où elles apparaissent lytiques ou condensantes.

La douleur est constante, permanente, s'exacerbant la nuit. Elle devient intolérable quand elle s'associe à une atteinte des structures nerveuses adjacentes.

La base du crâne, le rachis, le bassin et les os longs sont les localisations les plus fréquentes.

2) L'atteinte des structures nerveuses

C'est la deuxième cause de douleur. Il peut s'agir de compression ou d'infiltration nerveuse occasionnant soit des douleurs fulgurantes évoluant par crises, soit une douleur dysesthésique permanente. L'atteinte peut être périphérique ou centrale, localisée ou diffuse (plexus brachial, plexus lombaire, méningites tumorales...).

3) Les douleurs abdominales

L'infiltration tumorale peut entraîner l'obstruction d'un viscère creux, irriter les séreuses ou distendre le parenchyme d'un organe plein occasionnant une douleur d'intensité variable.

Les métastases intrahépatiques peuvent être asymptomatiques ou se manifester par une douleur permanente avec irradiation scapulaire droite témoignant de l'irritation diaphragmatique.

4) Nécrose, inflammation et ulcérations des muqueuses

5) Infiltration et occlusion des vaisseaux sanguins

6) Les douleurs d'origine iatrogène

 V. Douleur et qualité de vie

Évaluer la qualité de vie, c'est apprécier la souffrance de la globalité d'un individu et non un symptôme clinique ou biologique ou observer un organe. C'est prendre en compte le malade dans toutes ses composantes (physiques, psychiques, affectives, socio-familiales et professionnelles) par rapport à la maladie cancéreuse et les stratégies thérapeutiques.

L'échelle de Karnofsky est la première échelle de qualité du résultat thérapeutique en cancérologie.

Les oncologues sont les premiers à s'intéresser à la notion de qualité de vie du malade en raison de l'agressivité de la chimiothérapie.

Actuellement il existe plusieurs échelles d'évaluation de la qualité de vie se présentant sous forme d'EVA ou de questions-réponses à choix multiple : FACT G, QLC C30 de l'EORTC, FLIC.

Le FACT G (Functional Assessment of Cancer Therapy) comporte 29 questions codées de 0 à 4 correspondant à cinq domaines

Cinq questions d'appréciation globale codées de 0 à 10.

Ce questionnaire a l'avantage d'être simple et valide, c'est ce questionnaire que nous avons traduit en arabe dialectal et utilisé pour évaluer la qualité de vie de nos patients.

VI. Traitement de la douleur cancéreuse

La douleur est une constante du cancer.

Elle peut être ressentie au début de la maladie cancéreuse ; cette douleur est en rapport avec le choc émotionnel de la révélation du diagnostic, les gestes à visée diagnostique (prélèvements sanguins, ponctions, biopsies tumorales) ou à la thérapeutique anticancéreuse (chimiothérapie, radiothérapie ou chirurgie).

La douleur survenant au cours de la maladie peut soit être en rapport avec des lésions séquellaires, le plus souvent invalidantes, soit être le témoin de la récidive tumorale ou de sa progression.

La douleur d'origine cancéreuse nécessite une prise en charge globale du patient qui peut être assurée au sein d'une équipe interdisciplinaire (cancérologues, psychiatres, médecins de la douleur, médecins généralistes).

Le traitement doit obéir à des règles de prescription qui sont actuellement bien établies :

1) Identifier le mécanisme physiopathologique de la douleur : les douleurs par excès de nociception, sensibles aux morphiniques, les douleurs neuropathiques résistantes aux morphiniques mais sensibles aux antidépresseurs tricycliques et aux anticonvulsivants.

2) Prévenir la douleur et la contrôler durant le nycthémère : la prescription d'antalgiques à la demande doit être proscrite.

3) L'administration doit être adaptée à l'intensité de la douleur et l'intervalle de prise aux données pharmacocinétiques du produit, à l'état physiologique du malade et à l'efficacité du produit dans les 48 heures initiales.

4) La voie d'administration doit être simple, privilégiant toujours la voie orale en dehors de toute contre-indication.

5) Le choix du traitement dépend de l'intensité de la douleur généralement mesurée par l'échelle visuelle analogique. Lorsque l'antalgique prescrit devient, à

posologie adéquate, inefficace, il faut passer à un médicament appartenant à un groupe plus puissant.

6) Il faut préserver au maximum les facultés intellectuelles du patient et donc bien connaître les interactions médicamenteuses.

7) La posologie doit être adaptée à l'enfant et au vieillard qui doivent faire l'objet d'une attention particulière.

Les effets secondaires liés au traitement antalgique doivent être prévenus systématiquement.

8) Il faut savoir apprécier la qualité de prise en charge familiale, étant donné que l'environnement et le soutien familial sont des facteurs importants pour l'équilibre et la qualité de vie du patient.

La stratégie thérapeutique obéit depuis quelques années aux paliers de l'organisation mondiale de la santé.

Il s'agit d'une stratégie thérapeutique antalgique progressive comportant trois niveaux

Les antalgiques de niveau I sont représentés essentiellement par les antalgiques périphériques (paracétamol, aspirine).

Les antalgiques de niveau II comportent les morphiniques faibles (dextropropoxyphène, codéine) et une molécule d'introduction récente, l'hydrochloride de tramadol. Au niveau supérieur de ce palier, on trouve la buprénorphine (Temgesic®) et la nalbuphine (Nubain®).

Les antalgiques de niveau III regroupent les morphiniques forts (chlorhydrate et sulfate de morphine, péthidine, dextromoramide, fentanyi...).

Le traitement de la douleur cancéreuse peut faire appel à d'autres thérapeutiques

Les antidépresseurs

À côté de leur effet antidépresseur, ces médicaments ont été démontré avoir un effet analgésique s'observant dans les états douloureux qui répondent mal ou pas du tout aux analgésiques morphiniques, c'est le cas des douleurs neuropathiques. Ils inhiberaient la recapture des neuromédiateurs chimiques permettant une augmentation de la sérotonine. Ils agissent sur la composante dysesthésique des douleurs neuropathiques souvent difficiles à maîtriser. Leur effet antalgique s'exerce à des posologies moindres que les posologies antidépressives, il est retardé mais plus rapide que l'effet antidépressif, souvent incomplet (soulagement de l'ordre de 60 à 80 %), à renforcement secondaire et prolongé à l'arrêt du traitement.

L'amitriptyline (Laroxyl®, Elavil®) se présente sous forme orale en gouttes (1 mg par goutte), en comprimés dosés à 25 et 50 mg.

La clomipramine (Anafranil®) se présente sous forme de comprimés dosés à 25, 50 et 75 mg et sous forme injectable. Les doses efficaces sont de 1 mg/kg/j obtenues par augmentation progressive. Une dose unique vespérale serait efficace.

Dans les pays anglo-saxons c'est l'imipramine (Tofranil®) qui est le plus utilisé agissant sur un autre neuromédiateur que la sérotonine. Il se présente sous forme de comprimé à 10 mg et d'ampoule injectable à 25 mg. Son mode de prescription est identique.

Les effets secondaires doivent être prévenus et corrigés (sécheresse de la bouche, somnolence, constipation, rétention d'urine et troubles cardiovasculaires) pouvant nécessiter une diminution des doses, voire même l'arrêt du traitement.

Les anticonvulsivants

Carbamazépine (Tégretol®) et clonazépam (Rivotril®) : ils agissent sur la composante fulgurante des douleurs neuropathiques.

Le traitement est commencé par des doses faibles et augmenté progressivement afin de contrôler les effets secondaires non négligeables.

Les doses sont pour le clonazépam 0,03 à 0,1 mg/kg/jour en une seule fois ou réparties au cours de la journée.

Il est mieux toléré que la carbamazépine et peut être actif sur les signes allodyniques.

Autres possibilités médicamenteuses pour les douleurs neuropathiques

Les corticoïdes

Ils sont psychostimulants, anti-inflammatoires, antalgiques, antitumoraux et stimulant de l’appétit, les faisant privilégier en phase terminale du cancer. Ils sont efficaces sur les douleurs hépatiques, les douleurs osseuses, les syndromes neurologiques (méningites tumorales, péridurites métastatiques, compressions médullaires et syndromes d'hypertension intracrânienne).

Ce sont essentiellement prédnisone (Cortancyl®g) prednisolone (Solupred®) ; bêta-méthasone (Celestene®), méthylprednisolone (Medrol® en comprimés à 16 et 32 mg et les formes injectables Solu-Medrol®).

La dose est de 1 mg/kg, dans les syndromes neurologiques et les poussées inflammatoires aiguës, les doses de charge sont beaucoup plus importantes, 3 à 4 mg/kg pendant 24 à 48 heures, avec diminution progressive et stabilisation à 1 mg/kg.

Hypocalcémiants

On a recours le plus souvent actuellement aux diphosphanates qui ont montré un effet direct sur les douleurs de métastases osseuses (Clastoban®, Aredia®).

Les thérapeutiques non médicamenteuses

Elles jouent un rôle important dans la prise en charge des cancéreux par la relation humaine qui les sous-tend : massages locaux, kinésithérapie, auriculothérapie, neurostimulation transcutanée, musicothérapie et le soutien psychothérapique. Ce sont des moyens supplémentaires de contrôler la douleur.

Conclusion

Il est important d'insister sur une bonne communication entre les patients et les professionnels de la santé, ce qui va permettre de distinguer la douleur physique de la souffrance morale du patient cancéreux et donc contribuer à une meilleur prise en charge thérapeutique et par conséquent à une meilleure qualité de vie.

Les facteurs psychologiques, pharmacodynamiques et pharmacocinétiques expliquent la variabilité de la réponse des patients cancéreux douloureux aux antalgiques disponibles.

La recherche de la douleur chez le patient cancéreux doit être incluse dans la démarche quotidienne du médecin comme les autres constantes biologiques.

 

Développement et Santé, n° 131, octobre 1997