Traitement des urétrites gonococciques
par Éric Caumes*

Neisseria gonorrheae est une bactérie diplocoque intracellulaire et principal agent responsable des urétrites aiguës. Écoulement méatique purulent, dysurie, pollakiurie sont les signes habituels, mais les formes asymptomatiques sont fréquentes surtout chez les femmes. Le diagnostic est facile chez l'homme, évoqué sur l'examen direct des sécrétions urétrales (mise en évidence de diplocoques gram négatifs) et confirmé par la culture. Le diagnostic est plus difficile chez la femme car l'examen direct manque de spécificité.

* Assistant hospitalo-universitaire,
Service de parasitologie,
Maladies tropicales et Santé publique
(Prof. M. Gentillini, hôpital de la Salpétrière, Paris).

A. But du traitement

1. Éradication du gonocoque

La sensibilité du gonocoque aux antibiotiques est variable selon les régions, mais elle va toujours dans le sens de l'acquisition, au cours du temps, de nouvelles résistances. Ce génie évolutif du gonocoque justifie une surveillance bactériologique constante et explique que les traitements soient réadaptés sans arrêt au cours du temps.

La pénicilline, autrefois antibiotique de première intention, est de moins en moins efficace. Des résistances sont apparues en Asie du Sud-Est, en Afrique, et plus récemment en Amérique Latine. Ces souches de Neisseria gonorrheae résistent à toutes les bêta-lactamines sauf aux céphalosporines de deuxième et troisième génération, ou si la pénicilline est associée à un inhibiteur de pénicillinase comme l'acide clavulanique. Cette résistance peut concerner plus de 50 % des souches en Afrique, Asie du Sud-Est ou Amérique latine; la résistance aux autres antibiotiques est variable selon les régions du monde. Le chloramphénicol, les cyclines, les macrolides, l'association triméthoprine-sulfométhoxazole, autrefois antibiotiques de première intention, sont de moins en moins souvent efficaces. Quant à la spectinomycine (Trobicine®), des souches résistantes ont été récemment rapportées en Corée du Sud, pays où cet antibiotique avait été largement utilisé.

Par contre, quinolones de seconde génération, et céphalosporines de seconde et troisième génération sont constamment efficaces.

2. Traitement des partenaires sexuels

Interrompre la chaîne de transmission nécessite le dépistage et le traitement des partenaires sexuels. Pour traiter 90 % des partenaires infectés, il faudrait identifier et traiter tous les sujets contacts dans les quinze jours précédents s'il s'agit d'un homme, et dans les soixante jours précédents s'il s'agit d'une femme. L'interruption la plus précoce possible de la chaîne de contamination est également une des raisons d'être des traitements minute plus rapidement efficaces.

3. Recherche d'une maladie sexuellement transmissible associée

La recherche d'une autre maladie sexuellement transmissible associée repose sur les prélèvements locaux adaptés, les sérologies virales, et un TPHA-VDRL*. (Réaction sérologique de la syphilis). L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (V.I.H.) est une maladie sexuellement transmissible. Le dépistage de cette infection par une sérologie devrait être systématique en cas de MST associée. Dans les pays occidentaux, la coexistence d'une infection à chlamydia est fréquente et justifie l'association systématique au traitement antigonococcique d'un traitement antichlamydiae. Bien que la prévalence des infections à chiamydiae soit mal connue dans les pays en voie de développement, une telle association doit également y être recommandée. En effet, la fréquence de l'infection associée par la chlamydia, la difficulté d'isoler ce germe, et les complications à long terme de cette infection évoluant à bas bruit (obstruction tubaire à l'origine de grossesse extra-utérine et de stérilité) sont autant d'arguments en faveur d'un traitement double systématique.

4. L'urétrite gonococcique est-elle vraiment isolée ?

La recherche d'une complication de l'infection gonococcique ou d'une localisation extragénitale est un préalable indispensable à la décision thérapeutique car les traitements minute classiques de l'urétrite gonococcique ne sont efficaces que si celle-ci est isolée et non compliquée. Ceci est particulièrement vrai chez les homosexuels (fréquence du portage asymptomatique anorectal) et chez les femmes (fréquence du portage pharyngé). Le seul traitement minute efficace de la gonococcie pharyngienne ou anorectale est la ceftriaxone. Dans cette indication, l'efficacité des fluoroquinolones est insuffisamment documentée.

B. Différents traitements possibles

(tableau 1)

1. Traitement minute (urétrite gonococcique non compliquée)

2. Traitement long (urétrite gonococcique compliquée ou associée à une localisation extra-génitale)

Les cyclines, les macrolides, les pristinamycines ne sont pas efficaces en traitement minute et nécessitent toujours un traitement long de sept jours pour éradiquer le gonocoque au niveau des voies génitales et donc interrompre la chaîne de transmission. En revanche cyclines et macrolides ont l'avantage, en cas de traitement de quinze jours, de traiter également une infection associée par Treponema pallidum et/ou Chlamydia trachomatis mais les traitements par cycline sont de moins en moins souvent recommandés du fait d'un nombre croissant de gonocoques résistants aux antibiotiques de ce groupe.

C. Stratégie thérapeutique

1. Le traitement d'une urétrite gonococcique est double

Allonger cette durée à quinze jours n'est pas plus efficace.

Le fait que les cyclines et les macrolides soient également le plus souvent actifs sur le gonocoque ne dispense pas pour autant d'un traitement minute préalable antigonococcique car celui-ci est plus rapidement efficace, des résistances du gonocoque aux cyclines et macrolides sont possibles et les posologies utilisées sont différentes.

2. Dans tous les cas

Les partenaires sexuels seront dépistés et traités, le patient devra être revu au troisième jour (traitement minute) ou au dixième jour (traitement long) pour un contrôle bactériologique, car aucun traitement (en dehors des fluoroquinolones ou de la ceftriaxone) n'est actif à 1 00 %. Une rechute impose un traitement différent. Elle doit faire suspecter une résistance à l'antibiothérapie (faire un antibiogramme avec mesure de CMI), une mauvaise observance (seulement en cas de traitement long) ou une ré-infection. Le traitement de tous les partenaires sexuels est indispensable du fait de la gravité potentielle des gonococcies (stérilité, infection néonatale). Les rapports sexuels devront être protégés jusqu'au résultat de l'examen de contrôle post-thérapeutique, un TPHA-VDRL sera demandé au quinzième jour ainsi qu'une sérologie VIH au troisième mois.

Développement et Santé, n°89, avril 1990